补肾活血汤治疗精索静脉曲张性不育症的临床疗效及对附睾功能、精子活力的影响

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　　[摘要] 目的 研究補肾活血汤治疗精索静脉曲张性不育症的临床疗效及对附睾功能、精子活力的影响。 方法 选择2016年8月～2018年7月期间在本院接受诊治的98例精索静脉曲张的男性不育症患者，参照随机数表法将患者分为对照组49例和研究组49例。对照组患者给予迈之灵加五子衍宗丸治疗;研究组患者给予补肾活血汤治疗。治疗12周后对患者的临床疗效进行评价，比较两组患者治疗前后精液质量（包括精液量、精子密度、精子活率、前向运动精子）、性激素、精浆中性α-糖苷酶变化情况。治疗结束后随访3个月，观察患者配偶受孕情况。 结果 治疗后研究组患者临床总有效率87.76%，对照组患者临床总有效率69.39%;研究组患者精液质量、性激素、中性α-糖苷酶水平均优于对照组（P<0.05）。 结论 补肾活血汤治疗精索静脉曲张性不育临床疗效显著，能够提高患者的精液质量、提高睾酮水平和精浆中性α-糖苷酶水平，改善精索静脉曲张患者生育能力，值得临床推广。
　　[关键词] 补肾活血汤;精索静脉曲张性不育症;性激素;附睾功能;精子活力
　　[中图分类号] R256.56          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）10-0001-04
　　Clinical efficacy of Bushen Huoxue decoction in treating varicocele infertility and its effect on epididymis function and sperm vitality
　　CHEN Zhaohui ZHANG Xinrong LIU Qingyao ZHOU Wenliang MA Baole HAN Liang
　　Department of Internal Medicine， Fangshan Hospital， Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102400， China
　　[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of Bushen Huoxue decoction in the treatment of varicocele infertility and its influence on epididymis function and sperm vitality. Methods A total of 98 patients with varicocele infertility who were treated in our hospital from August 2016 to July 2018 were selected. The patients were randomly divided into control group of 49 cases and study group of 49 cases. The patients in the control group were treated with Maizhiling plus Wuzi Yanzong pill; the patients in the study group were treated with Bushen Huoxue decoction. After 12 weeks of treatment， the clinical efficacy of the patients was evaluated. The semen quality（including semen volume， sperm density， sperm motility， forward-moving sperm）， sex hormones， and seminal plasma neutral α-glucosidase in the two groups were compared before and after treatment. After the end of treatment， the patients were followed up for 3 months to observe the pregnancy of the patients' spouse. Results After treatment， the total effective rate of the study group was 87.76%， and the total effective rate of the control group was 69.39%. The semen quality， sex hormone and neutral α-glucosidase levels in the study group were better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Bushen Huoxue decoction has a significant clinical effect in treating varicocele infertility. It can improve the semen quality， improve testosterone level and seminal plasma neutral α-glucosidase level， and improve the fertility of patients with varicocele. It is worthy of clinical promotion. 　　[Key words] Bushen Huoxue decoction; Varicocele infertility; Sex hormone; Epididymis function; Sperm vitality
　　精索静脉曲张为引起青壮年男性不育症的主要原因之一，多由于精索静脉的回流受阻、血液反流引起的精索静脉内蔓状静脉丛扩张异常，导致睾丸的体积减少及灌注降低、功能减弱，影响患者精液质量，诱发不育症[1]。因此，临床治疗精索静脉曲张性不育症的关键在于避免睾丸生精功能受损加重，对部分功能进行修复，进而提高患者的精液质量及配偶妊娠率[2]。手术是目前临床治疗精索静脉曲张性不育症的常用手段，能在一定程度上改善患者精液质量，但相关研究发现术后患者的配偶妊娠率较低，一些患者术后的生育功能无显著改善[3]。而中医学认为精索静脉曲张性不育症基本病机在于肾虚，瘀血阻滞为其主要病理因素，虚实夹杂，并以虚为主，脉络因瘀血受阻，引起不育，主张在辨证论治基础上给予患者补肾、活血通络治疗[4]。基于此，笔者自拟“补肾活血汤”治疗精索静脉曲张性不育症，现探讨该治疗方法的疗效及对患者附睾功能、精子活力的影响。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2016年8月～2018年7月期间于本院接受诊治的98例精索静脉曲张性不育症患者作为观察对象，参照随机数表法将患者分为对照组与研究组，各49例。对照组患者年龄23～42岁，平均（31.8±5.4）岁;病程1～7年，平均（3.6±1.5）年;精索静脉曲张分度：12例Ⅰ度，21例Ⅱ度，16例Ⅲ度。研究组患者年龄23～41岁，平均（31.3±5.2）岁;病程1～7年，平均（3.7±1.1）年;精索静脉曲张分度：11例Ⅰ度，23例Ⅱ度，15例Ⅲ度。两组患者在年龄、病程以及精索静脉曲张分度等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 诊断标准
　　精索静脉曲张性不育症诊断标准：①根据世界卫生组织（WHO）《人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》[5]：婚后夫妇同居1年以上，有正常、规律性生活，未采取避孕措施，由于男方原因而不育者;精子密度20×106/mL以下，和（或）前向运动精子a+b级少于50%或a级少于25%。②经血管彩色超声检查左侧或双侧精索静脉管径≥0.2 cm，确诊为精索静脉曲张[6-8]。符合以上两项者即可诊断。中医诊断及辨证标准参照《中医临床治疗术语·证候部分》[9]和《中药新药临床研究指导原则》[10]中不育症的肾虚血瘀证。主证：婚后不育。次证：①腰膝酸软，乏力;②阴囊坠胀不适或刺痛，甚者青筋暴露，盘区成团，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失;③少腹胀痛，伴面色晦暗。舌质暗红或有瘀斑，苔白或少苔，脉沉弱或沉弦涩。具备主证，次证具备1项或1项以上，结合舌象、脉象，即可诊断。
　　1.3 纳入与排除标准[10]
　　纳入标准：①所有入选患者全部通过西医、中医检查明确为精索静脉曲张性不育症;②所有患者及其家属对本研究全部知情同意;③患者的配偶具备正常生育功能;④存在正常性生活。
　　排除标准：①隐睾症、射精功能障碍、生殖道梗阻、睾丸炎症、睾丸损伤等情况引起的不育症;②严重的传染性疾病、恶性肿瘤、内科疾病者;药物过敏者;③排除染色体异常、患精神疾病、依从性差患者。
　　1.4 方法
　　（1）研究組：给予补肾活血方加迈之灵口服，基本方药物组成：熟地20 g，山萸肉12 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子12 g，红景天15 g，当归12 g，红花10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，炒白术10 g，黄芪20 g。气虚者加党参20 g、升麻9 g;肝郁者加柴胡12 g、香附10 g;偏肾阴虚加女贞子12 g、鳖甲10 g;偏阳虚加淫羊藿15 g、巴戟天15 g;偏肾精亏加鹿角胶10 g、龟板胶10 g。由本院煎药室统一煎煮，每剂煎煮2次，混匀后分成2袋，每袋约200 mL，每次1袋，2次/d。
　　（2）对照组：给予口服迈之灵片（马栗种子提取物，德国CESRA公司生产，每片150 mg，国药准字Z20090001），2片/次，2次/d;五子衍宗丸[菟丝子（炒）、枸杞子、五味子（蒸）、覆盆子、车前子（盐炒），同仁堂药业生产，国药准字Z11020188]水蜜丸，6 g/次，2次/d。两组均连续治疗12周，治疗过程中一旦女方怀孕即中止治疗，女方未怀孕者继续治疗直至疗程结束，治疗结束后对两组患者随访3个月。
　　1.5 观察指标
　　观察并对比两组患者治疗效果及治疗前后精子活力、精子浓度、精子前向运动率变化及性激素、精浆中性α-糖苷酶水平。
　　治疗效果：依据《中药新药临床研究指导原则》内相关治疗标准进行判定[10]，即临床治愈：相较于治疗前，治疗后患者的临床症状/体征显示基本消失，精子活力、附睾功能显示恢复正常，患者的配偶妊娠;显效：相较于治疗前，治疗后患者临床症状/体征显示改善显著，精子活力、附睾功能显示基本恢复正常;好转：相较于治疗前，治疗后患者的临床症状/体征显示有所改善，精子活力、附睾功能显示趋于正常;无效：相较于治疗前，治疗后患者的临床症状/体征、精子功能、精浆中性α-糖苷酶无变化。
　　附睾功能及精液质量：即在治疗前后告知患者于精液检查前接受3～5 d禁欲，以手淫方式采集精液，且射精过程需彻底，完整收集患者的精液，使用专用精液样品试管采集精液，于1 h内送实验室进行检测，温度控制在20℃～40℃;并根据患者治疗前后的精浆中性α-糖苷酶活性变化进行附睾功能评估，选择对硝基酚法检测α-糖苷酶，所有操作均严格参照说明书执行。
　　1.6 统计学方法
　　经Excel建立数据库，选择SPSS 20.0软件工具包实施数据校对，计量资料用（x±s）描述，采用t检验;计数资料用[n（%）]描述，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组治疗效果比较
　　研究组患者的治疗总有效率为87.76%（43/49），显著高于对照组的69.39%（34/49），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者治疗前后性激素比较
　　治疗前，两组激素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组均较治疗前改善，具有统计学差异（P<0.05）;治疗组T升高及LH、FSH改善优于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。见表2。
　　2.3两组患者治疗前后精浆中性α-糖苷酶活性比较
　　治疗前两组患者的精浆中性α-糖苷酶活性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者的精浆中性α-糖苷酶活性均显著提高，研究组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4两组患者治疗前后精液质量比较
　　治疗前，两组患者的精子活力、精子浓度、精子前向运动率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者的精子活力、精子浓度、精子前向运动率均增高，且研究组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　目前，临床对精索静脉曲张性不育症的具体发病机制仍未完全明确，但认为精索内蔓状静脉的血液回流受阻，可对动静脉间发生的热交换造成影响，促使睾丸温度升高，引起睾丸细胞凋亡，减少精子生成;加上睾丸组织缺氧及氧化应激反应，来源于肾或肾上腺的代谢产物如5-羟色胺（5-HT）、前列腺素、类固醇激素、儿茶酚胺等反流到睾丸，可促使睾丸的微血管发生收缩，进一步减少血供，造成睾丸细胞缺氧，降低精子发育质量[11-13]。同时，VC可减弱睾丸间质细胞对睾酮的合成能力，破坏睾丸支持细胞，导致VC患者血清T水平比正常人低，而FSH、LH则明显高于正常人[14]。附睾是精子运输、储存和成熟的场所，其大部分血液循环和睾丸是同源的，精索静脉曲张对附睾的损害，可能是VC致男性不育的又一个重要因素[15]。
　　中医学对男性不育的认识，是以肾为中心，如《黄帝内经》指出“男子……二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。中医理论认为“肾为先天之本”，生殖活动的根本在于“肾”。肾藏精、主生殖，肾的精气盛衰直接关系到人的生长发育和生殖功能。虽然不育症的病因病机变化多端，治疗方法多种多样，但补肾法一直是中医药治疗男性不育的重要方法。补肾中药能够通过减轻性腺激素细胞超微结构的损伤，改善下丘脑-垂体-性腺轴的功能而治疗不育。精索静脉曲张多归在中医“筋瘤”、“筋疝”等范畴，其病机为瘀血停滞宗筋，瘀血阻络，导致气血运行不畅，睾丸失于濡养，精子不能正常生成，使精子数量减少，精子活动力及活动率底下，造成少弱畸形精子症、死精子症甚至无精子症。瘀血阻络是精索静脉曲张的外在表现，也是引起不育的重要因素，肾虚是其不育的内在因素。故中医认为血瘀、肾虚为精索静脉曲张性不育症发生的主要病机，两者相互影响，并互为因果[16]。补肾活血方从“肾虚血瘀”论治精索静脉曲张性不育，方中熟地、枸杞子、菟丝子、覆盆子、山萸肉滋阴补阳、阴阳互济、补肾益精;当归、红花活血化瘀，当归亦能活血养血，使瘀血去而新血生;红景天、黄芪益气活血，气为血帅，气行则血行;赤芍、川牛膝能凉血活血，兼抑他药辛温之性，牛膝亦有引血下行之功，可引药下行直达病所，补而不滞;辅以炒白术益气健脾，补后天而益先天。诸药合用，共奏活血散瘀、补肾生精之效。
　　本研究结果显示，两组患者治疗后，研究组精液质量、激素水平、精浆中性α-糖苷酶改善程度明显优于对照组，研究组总有效率明显高于对照组，提示补肾活血汤治疗精索静脉曲张性不育症效果显著，能改善患者的精液质量、附睾功能，提高患者的精子活力，促进患者生育功能恢复正常。补肾活血汤通过改善精索静脉曲张对生精功能的影响，达到提高精液及精子质量，改善生精环境的作用。附睾功能状况直接影响精子的活率、精子头部形态的成熟，其中α-糖苷酶是附睾中的主要成分，是反映附睾功能的重要指标。补肾活血汤不仅可提高精子的活力，而且还可提高α-糖苷酶的浓度，达到强壮精子的目的。但本研究纳入研究样本量较少，研究观察时间较短，后期可纳入大样本进行进一步研究，提高研究结果可靠性。
　　綜上所述，给予精索静脉曲张性不育症患者补肾活血汤治疗能获得显著的临床疗效，提高患者的精子活力，改善精液质量，增加患者配偶妊娠率，值得临床推广。
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