预防性末端回肠造瘘术在老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除中的应用

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　　【摘要】 目的 探讨预防性末端回肠造瘘术在老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术中的应用价值。方法 回顾性分析老年左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术53例患者的临床资料， 其中行预防性末端回肠造瘘术患者25例作为A组， 未行预防性末端回肠造瘘术患者28例作为B组， 比较两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、进食时间、住院时间、吻合口瘘发生情况。结果 A组术后首次排气时间、进食时间、住院时间分别为（2.5±0.7）、（3.0±0.8）、（9.0±2.0）d， 均显著短于B组的（4.0±0.7）、（7.0±1.4）、（13.0±2.0）d， 差异有统计学意义（P<0.05）;A组吻合口瘘发生率为4.0%， 显著低于B组的28.6%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 预防性末端回肠造瘘术可降低吻合口瘘发生率， 并可缩短患者术后首次排气时间、进食时间、住院时间， 有利于患者术后恢复。
　　【关键词】 预防性末端回肠造瘘术;左半结肠癌;急性肠梗阻;吻合口瘘
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.010
　　【Abstract】 Objective   To discuss the application value of prophylactic end ileostomy in stage Ⅰ resection of left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction in the elderly. Methods   The clinical data of 53 elderly patients with left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction treated by stage Ⅰ resection and anastomosis were retrospectively analyzed. 25 patients with prophylactic end ileostomy were treated as group A， and 28 patients without prophylactic end ileostomy were treated as group B. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative first exhaust time， feeding time， hospitalization time and the occurrence of anastomotic leakage between the two groups. Results   Group A had postoperative first exhaust time， feeding time and hospitalization time respectively as （2.5±0.7）， （3.0±0.8） and （9.0±2.0） d， which were significantly shorter than （4.0±0.7）， （7.0±1.4） and （13.0±2.0） d in group B， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Group A had significantly lower incidence of anastomotic leakage as 4.0% than 28.6% in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Prophylactic end ileostomy can lower incidence of anastomotic leakage， shorten postoperative first exhaust time， feeding time， hospitalization time， and it helps recovery of patients after operation.
　　【Key words】 Prophylactic end ileostomy; Left colon cancer; Acute intestinal obstruction; Anastomotic leakage
　　老年人腸梗阻需警惕大肠癌梗阻， 左半结肠癌在大肠癌中属于高发[1]， 出现急性肠梗阻时需行手术治疗。肿瘤Ⅰ期切除吻合术具有高切除率、延长生存时间等优点， 但其手术关键是保证吻合口的愈合[2]。老年人年龄大、自身愈合能力差， 出现急性肠梗阻时肠壁水肿、肠道准备不佳， 且结肠血运差， 均为影响吻合口愈合的因素。预防性末端回肠造瘘术能有效防治结直肠高危吻合口瘘[3]。本文回顾了本院2015年1月～2017年12月老年左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术患者的临床资料， 通过比较行预防性末端回肠造瘘术和未行预防性末端回肠造瘘术患者的术后恢复情况， 探讨预防性末端回肠造瘘术在老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术中的临床应用价值， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 回顾性分析本院2015年1月～2017年12月老年（>60岁）左半结肠癌并发急性肠梗阻53例患者的临床资料。其中， 男35例， 女18例， 年龄60～85岁。选择行预防性末端回肠造瘘术患者25例作为A组， 另选术前各种情况类似且未行预防性末端回肠造瘘术患者28例作为B组。术前对患者进行充分告知， 并签署手术同意书。 　　1. 2 手术方法 ①术前准备：术前均给予禁食水、胃肠减压、抗生素预防和控制感染、抑制消化液分泌、营养支持、肥皂水灌肠、纠正水电解质酸钾紊乱等治疗， 术前给予胸腹部CT检查未发现远处转移， 心肺功能检查无明显手术禁忌。②手术方法：患者入院后4～72 h经保守治疗症状无缓解或加重时行手术治疗， 采用全身麻醉， 取腹部正中切口， 术中证实为左半结肠癌并发急性肠梗阻， 肿瘤所在部位行根治性肿瘤切除， 结肠灌洗后， 吻合器行结肠吻合。A组行预防性末端回肠造瘘术， 距回盲部30 cm处提出回肠， 于右下腹行回肠双腔造瘘。B组未行预防性末端回肠造瘘术。
　　1. 3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、进食时间、住院时间、吻合口瘘发生情况。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　A组术后首次排气时间、进食时间、住院时间均显著短于B组， 吻合口瘘发生率显著低于B组， 差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间、术中出血量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　3 讨论
　　结肠癌为临床常见的恶性肿瘤， 随着饮食结构、生活方式的变化， 结肠癌发病率呈升高趋势[4]， 而老年人则是结肠癌多发人群， 其起病隐匿， 部分患者以肠梗阻为首要症状就诊[5]。降结肠管腔较升结肠及直肠狭窄， 尤其是结肠脾曲， 所以左半结肠发生肿瘤后， 导致肠梗阻几率较大[6， 7]。手术治疗是结肠癌并发急性肠梗阻的最佳选择。左半结肠癌并发急性肠梗阻， 形成闭襻性梗阻， 使肠腔压力高， 易造成肠壁坏死、穿孔， 需行急诊手术[8]。
　　左半结肠癌并发急性肠梗阻， 常见手术方式为：①肿瘤Ⅰ期切除结肠吻合术;②肿瘤切除结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘术或末端回肠双腔造瘘术;③单纯结肠造瘘， Ⅱ期肿瘤切除结肠吻合;④肿瘤切除近端结肠造瘘， Ⅱ期消化道重建。以上术式各有优缺点， 但肿瘤Ⅰ期切除结肠吻合术具有高切除率、延长生存时间的优点， 手术关键为保证吻合口的愈合。
　　腫瘤Ⅰ期切除结肠吻合术需满足以下条件[9]：①患者全身情况好， 无严重并发症， 能耐受根治性手术;②梗阻时间短， 肠管扩张， 但肠壁水肿不明显， 远近侧肠管口径相差不悬殊（<2倍）;③腹腔渗液少， 无严重感染;④术中结肠灌洗彻底， 吻合满意， 无张力， 吻合口符合上空、口正、下通条件。相关研究显示[10]， 结肠癌患者术后易出现吻合口瘘这一并发症， 特别是左半结肠血运相对较差， 其肠腔内细菌毒力较其他结肠高， 同时老年患者自身愈合力差， 且合并梗阻行急诊手术往往肠道准备不佳， 肿瘤Ⅰ期切除吻合术不能完全满足以上条件， 术后易出现吻合口瘘并发症。相关文献报道[11]， 老年人如发生吻合口瘘， 死亡率高达25%～45%， 本文9例发生吻合口瘘患者中4例死亡， 死亡率为44.4%， 故对于老年左半结肠癌并发急性肠梗阻患者， 既要保证肿瘤Ⅰ期切除吻合， 又要降低术后吻合口瘘的发生率， 同时使其尽快恢复， 度过危险期， 而预防性末段回肠造瘘术为此提供了一个良好的选择。
　　对于老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ期切除结肠吻合术， 预防性末段回肠造瘘术可降低其吻合口瘘发生率。本文研究显示， 行预防性末端回肠造瘘术患者吻合口瘘发生率显著低于未行预防性末端回肠造瘘术患者， 其优越性表现为：首先， 通过粪便转流， 降低结肠肠腔内压力， 有利于吻合口愈合， 降低吻合口瘘发生率;其次， 通过对肠内容物转流， 使结肠处于空虚状态， 减少对吻合口的刺激， 即便出现吻合口瘘， 也有利于瘘口的愈合。李建业等[10]的研究显示， 行末端回肠造瘘术患者术后24、48、72 h血清白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平低于未行末端回肠造瘘术患者， 故推测末端回肠造瘘术主要是通过减轻术后创伤应激反应而促进患者更快恢复;预防性末端回肠造瘘术后恢复排气时间短， 可使患者早期进食， 肠内营养途径更符合生理模式。相关文献表明[12]， 结肠癌术后早期肠内营养干预有助于胃肠功能早期恢复， 改善机体营养状况， 安全性良好。同时能增强机体免疫力， 对肠黏膜起保护作用， 可防止细菌移位， 保护肝功能[13]。对于老年患者， 早期进食可相应减少静脉输液量， 减轻心脏负担， 保护其心脏功能。
　　当然， 行预防性回肠造瘘术患者中， 高达30%的患者会出现造口并发症[14]， 包括皮肤刺激、造口旁疝、脱垂、回位、分离、狭窄、坏死、瘘等。造口并发症影响了患者术后的生活质量， 术后需行造瘘还纳术， 术前需行结肠镜检查， 保证结肠通畅。低位直肠癌保肛患者行预防性末端回肠造瘘术， 可于术后8周行造瘘还纳术， 如需辅助化疗， 可相应延迟至4～8个月还纳[15]。故本文认为对于老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术， 行预防性回肠末端造瘘术， 也可于术后8周行造瘘还纳术， 如需辅助化疗， 可相应延迟至4～8个月行还纳。
　　综上所述， 老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术中行预防性末端回肠造瘘术， 可降低吻合口瘘发生率， 增加手术安全性， 有利于术后患者尽快恢复。虽然术后需行造瘘还纳手术， 二次手术增加患者负担， 但作为择期手术， 手术风险较小， 利大于弊， 是一个安全可行的方案。
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　　[收稿日期：2018-07-06]
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