重症脑血管病营养治疗相关感染病原菌谱及耐药性研究现状
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随着医学水平的不断发展，对重症脑血管病的研究也越来越深入。重症脑血管病患者基础代谢率高、能量消耗大，机体应激强烈，内分泌严重紊乱，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及其他分解激素水平明显升高，易并发胃肠功能及代谢紊乱、蛋白质分解加速、免疫功能下降、应激性高血糖等状况[1]。同时患者因内脏低灌注，交感神经激活，儿茶酚胺增多，胃黏膜血管强烈持续收缩，应激引起垂体一肾上腺轴释放大量糖皮质激素，使得胃运动减弱，胃酸排出延迟，影响胃黏膜愈合，从而易并发应激性溃疡[2]。早期、充分的营养支持对提升重症脑血管病患者机体营养状况、增强免疫功能、有效避免感染具有重要作用。重症脑血管病患者常常合并脑干功能异常而出现吞咽困难、意识障碍、高误吸风险，临床上常需鼻饲喂养。目前“首选肠内营养，肠内不足肠外补”的观点已达成共识，两种营养支持方式都能补充机体能量和氮源，纠正负氮平衡，利于创伤修复，促进患者恢复。肠内营养较肠外营养而言，有其优势：①可改善和维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障和免疫屏障功能，防止细菌易位的发生;②营养物质经门静脉系统吸收输送至肝，使代谢更加符合生理，有利于肝的蛋白质合成和代谢调节;③刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩和胃肠蠕动，减少肝、胆并发症的发生;④在同样热量和氮水平的治疗下，应用肠内营养病人体重的增长和氮潴留均优于肠外营养;⑤促进肠蠕动的恢复;⑥技术操作与监测简单，并发症少，费用低[3]。但部分重症脑血管病患者由于胃肠功能紊乱，无法耐受肠内营养、需联用或换用肠外营养，肠外营养多需留置深静脉导管，目前尚无肠外营养输注通路导管感染的报道。大量研究已证实，中枢神经系统（central nervoussystem，CNS）与胃肠道的双向活动在肠道运动、吸收、分泌等中起有重要作用，有观点认为肠道菌群可能作为一种内分泌组织，在应激反应中起关键的调控作用[4]。抑酸治疗可改变胃内酸碱环境、导致细菌移位，质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是医院获得性肺炎的危险因素，不推荐常规预防使用[5]。
重症脑血管病患者具有较高的感染风险，且由于其机体免疫力低下、侵袭性操作多、加之广谱抗菌药物的使用，属于多重耐药菌易感人群[6]，重症脑血管病患者面临的感染主要包括肺部感染、尿路感染、肠道感染和深静脉导管感染，有报道称神经内科重症监护病房（NICU）感染病种分布以导管相关感染为主，包括呼吸机相关肺炎、导尿管留置及血管內留置导管相关感染等[7]。也有报道称NICU感染以肺部感染及尿路感染最多见[8-9]。肠外营养支持相关深静脉导管的感染发生亦有报道[10]。有研究显示，肠内营养较肠外营养能降低肺内感染和肺内二重感染发生率，且肺内感染持续时间明显缩短、患者因肺内感染病死率明显降低[12]。但由于患者存在意识障碍、长期卧床以及咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，长期留置的鼻胃管、鼻肠管可能导致或加重患者的微误吸以及细菌移位，进而诱发或加重肺部感染[13]。现有研究表明，神经疾病并发医院获得性肺炎的前5位病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌旧。也有研究显示，NICU泌尿系感染常见的病原菌以大肠埃希菌为主[14]。由于胃内的酸性环境和小肠内的弱碱性环境，致病菌具有其特殊性。我们前期开展了部分研究，结果显示：神经内科监护病房常见的感染病原菌依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌[15]，目前尚缺乏系统的研究提示营养支持相关导管有无感染发生，感染病原菌分布如何，是否也存在多重耐药菌的参与，其感染特点与其他部位的感染是否存在差异，其感染的病原菌与其他部位感染（尤其是肺部感染）的病原菌是否存在同源性等。研究上述问题，对于区分在神经重症监护室发生的感染是特异性还是和一般院内感染无差异、NICU的感染是否需要特殊治疗以及相关感染是否具有特殊的耐药谱都具有重要意义，可指导临床选用抗生素、减少滥用抗生素，减少治疗费用、改善患者预后。
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