术腔缝合对比双极电凝烧灼在低温等离子射频消融扁桃体切除术中的前瞻性研究

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　　【摘要】 目的 探讨低温等离子射频消融扁桃体切除术术腔缝合、双极电凝烧灼对术后疼痛程度及出血情况的影响。方法 100例全身麻醉低温等离子射频消融术下双侧扁桃体切除术患者， 将左侧扁桃体设为治疗组， 常规行术腔缝合;右侧扁桃体设为对照组， 采用双极电凝烧灼术腔。比较两组术后原发出血、继发出血情况及疼痛程度。结果 两组术后原发出血、继发出血情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1～5 d， 治疗组疼痛评分分别为（3.79±0.73）、（5.05±0.86）、（3.19±0.91）、（2.70±0.66）、（2.33±0.59）分， 均低于对照组的（5.21±1.03）、（5.99±1.11）、（3.73±0.94）、（3.11±0.71）、（2.86±0.62）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后6、7 d， 两组疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 低温等离子射频消融扁桃体切除术后出血可能产生医疗隐患， 威胁患者生命安全， 术腔缝合技术有助于创面愈合， 且比双极电凝烧灼术后疼痛更轻微， 术后出血率低， 值得推广和使用。
　　【关键词】 术腔缝合;双极电凝烧灼;扁桃体切除术;疼痛;出血
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.007
　　【Abstract】 Objective   To investigate the effect of intraoperative suture and bipolar coagulation on the degree of postoperative pain and bleeding in tonsillectomy with low temperature plasma radiofrequency ablation. Methods   A total of 100 patients with bilateral tonsillectomy under general anesthesia and low temperature plasma radiofrequency ablation， the left tonsil was treated as treatment group， receiving routine suture of operative cavity， and the right tonsil was treated as control group， receiving bipolar coagulation cauterization. The primary bleeding， secondary bleeding and pain after operation were compared between the two groups. Results   Both groups had no statistically significant difference in primary bleeding， secondary bleeding （P>0.05）. At 1～5 d after operation， the treatment group had lower pain score respectively as （3.79±0.73）， （5.05±0.86）， （3.19±0.91）， （2.70±0.66） and （2.33±0.59） points than （5.21±1.03）， （5.99±1.11）， （3.73±0.94）， （3.11±0.71） and （2.86±0.62） points in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 6 and 7 d after operation， both groups had no statistically significant difference in pain score （P>0.05）. Conclusion   Postoperative bleeding after tonsillectomy with low temperature plasma radiofrequency ablation may cause medical risks and threaten the safety of patients. Suture technique is helpful to wound healing， and has less pain and lower bleeding rate than bipolar coagulation cauterization. It is worth popularizing and using.
　　【Key words】 Intraoperative suture; Bipolar coagulation; Tonsillectomy; Pain; Hemorrhage
　　扁桃體切除术作为耳鼻喉科的常规手术， 适应证包括慢性扁桃体炎及伴有明显扁桃体肥大的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。如何有效的预防术后出血， 减轻患者痛苦， 一直以来都是摆在耳鼻喉科医师面前的一个问题。据文献报道[1-3]， 扁桃体术后出血率为0.3%～10.0%， 严重出血甚至会危机患者生命。目前有多种手术器械及止血方案可供选择， 针对低温等离子射频消融扁桃体切除术， 本研究选择两种术腔处理方案， 前瞻性设计手术方式， 采用左右扁桃体配对对照， 从原发出血、继发出血、术后疼痛三个方面观察两种方案的效果， 现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2016年1月～2017年12月收治的100例全身麻醉低温等离子射频消融术下双侧扁桃体切除术患者作为研究对象， 其中男55例， 女45例;年龄7～38岁， 平均年龄18岁。术后患者扁桃体标本均送病理檢查， 结果符合慢性扁桃体炎。所有患者左侧扁桃体设为治疗组;右侧扁桃体设为对照组， 实行左右双侧配对的对照方式。本研究方案获得患者或监护人知情同意。
　　1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄≥7岁， 能清楚表达症状， 回答问题患者;慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围炎患者;扁桃体肥大造成呼吸暂停及憋气憋醒患者;病灶性扁桃体炎诱发肾炎或牛皮癣经内科治疗后建议切除扁桃体患者。排除标准：慢性扁桃体炎急性发作期患者;有凝血机制异常患者;妇女月经期或自身免疫病发病者及其他全身麻醉手术禁忌患者。
　　1. 3 方法 所选患者均在气管插管全身麻醉下进行手术， 术中均采用美国Arthrocare 低温等离子刀行双侧扁桃体切除术， 7档切割， 3档止血， 将5874等离子刀头沿扁桃体被膜完整切除扁桃体。治疗组：采用常规行术腔缝合， 扁桃体窝上中下分别给予可吸收缝线缝合3针， 深达肌层， 缝合并封闭创面;对照组：采用双极电凝烧灼术腔， 扁桃体窝上中下分别给予双极电凝烧灼创面， 功率25 W， 持续2 s。术后2～3 d出院。出院后随访4周。
　　1. 4 观察指标及判定标准 比较两组术后原发出血、继发出血情况及疼痛程度。术后原发出血：术后24 h内术腔出血情况， 以有或无统计;术后继发出血：术后24 h后术腔出血情况， 以有或无统计， 包括重返手术室处理的例数;术后疼痛：评分采用视觉模拟评分法评分， 不痛为0分， 极度疼痛为10分。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组术后原发出血、继发出血情况比较 治疗组原发出血0例， 继发出血1例（无重返手术室处理患者）;对照组原发出血0例， 继发出血4例（包括1例重返手术室处理患者）;两组术后原发出血、继发出血情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2. 2 两组术后1周内疼痛评分比较 术后1～5 d， 治疗组疼痛评分均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后6、7 d， 两组疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　扁桃体切除术作为一种常规手术， 出现严重并发症的几率并不高， 最常见的并发症包括术后出血及术后疼痛。其中， 术后疼痛不仅影响患者舒适度， 更可能与术后进食不足导致脱水进而继发出血相关[4]。术后出血更是潜在的威胁生命的并发症。
　　扁桃体术后出血常被分为原发出血（术后24 h内出血）及继发出血（术后24 h～28 d的出血）。一般认为， 术后原发出血可能与术中未选择恰当的止血方法有关， 术后继发出血则源于创面纤维蛋白结痂的脱落， 有研究显示， 术后继发出血率仅与患者年龄相关， <6岁的患者术后继发出血率明显低于>6岁的青少年及成年人[5]。
　　等离子射频扁桃体切除手术已经成为许多医院的常规手术方法， 它的工作原理是射频刀头在盐水等导体介质中产生一种等离子场， 可以在40～70 ℃左右的低温环境下即可打断分子键， 同时可完成切割、吸引、简单止血等工作， 从而减少对周围组织的热损伤;理论上可以达到减轻术后疼痛， 减少术后出血的几率[6]。有关低温等离子射频与常规方法在扁桃体方面的应用， 国内外有多项Meta分析， 张春林等[7]分析认为两种术式在术后出血发生率没有差异。江春容等[8]分析认为等离子射频扁桃体切除术能显著缩短了手术时间， 减少了术中出血量， 缩短了住院时间， 加快了恢复饮食时间。一个瑞士的团队报道[9]15734例扁桃体切除术后的原发出血率为3.2%， 继发出血率为9.4%;且分析扁桃体切除术手术方法及止血方法对出血率的影响， 发现冷器械/冷止血方法出血几率最低， 等离子射频与之比较， 继发出血率无明显差异。也有一些学者研究得到不同的结论， 另有研究发现低温等离子射频扁桃体手术术后1～3 d疼痛情况确实比其他传统方法轻， 但是继发出血率比对照组稍高[10]。
　　本组患者均采用低温等离子射频的手术方法切除扁桃体， 与冷器械方法相比较， 手术中出血少， 手术时间短。由于既往临床上观察到部分单纯使用低温等离子射频技术行扁桃体切除的患者术后出现继发出血， 可能原因是低温情况下蛋白质变性较轻， 创面小血管有再通出血的可能。为了获得更好的止血效果， 避免创面裸露及小血管断端的血痂脱落， 一侧创面采用术腔缝合的技术， 一侧采用双极电凝点状烧灼可疑出血点的方法。术腔缝合后因扁桃体窝内腔隙闭合， 使咽部肌肉不再裸露在外， 同时减少了术后进食过程中的刺激， 理论上有减少术腔出血的几率。双极电凝是局部电弧产生高温使蛋白质变性从而封闭出血点。经验是缝合过程要尽量轻柔， 掌握的原则是沿扁桃体窝内自术腔最后端横行缝合肌肉至前弓， 不留死腔， 前后弓的黏膜仅在下级部分张力较小的病例缝合， 张力过大则不宜缝合， 否则术后依然会崩开， 起不到封闭术腔的效果。双极电凝主要作用于扁桃体术腔上、中及下极三个位置， 这也是扁桃体血供较为集中的区域。
　　本组患者采用自身对照的方法， 可消除年龄、性别、围手术期用药、饮食等因素对术后各项指标的影响， 手术医师也是2名有丰富经验的高年资主治及副主任医师， 最大限度的减少选择偏倚。通过观察， 发现两组患者均未出现原发出血， 继发出血率均≤4%， 与文献相比， 出血率尚在可接受范围， 且组件比较差异无统计学意义（P>0.05）， 说明两种方式处理术腔均可在一定程度上控制术后出血率。 　　與双极电凝相比， 单极电凝术后疼痛更重[11]， 止血效率类似[12]。因此本研究对照组采用双极电凝的方式止血。虽然两组出血率比较差异无统计学意义（P>0.05）。但术后1～5 d， 治疗组术后疼痛评分低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明“冷器械”缝合的方法能明显改善术后患者局部疼痛症状， 减轻痛苦。
　　综上所述， 低温等离子射频消融扁桃体切除术后出血可能产生医疗隐患， 威胁患者生命安全， 术腔缝合技术有助于创面愈合， 且比双极电凝烧灼术后疼痛更轻微， 术后出血率低， 值得推广和使用。
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　　[收稿日期：2018-10-26]
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