单绒毛膜性双胎行射频消融减胎术后结局英文文献的Meta分析

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　　摘要：目的  通过对文献进行荟萃分析评估双胎输血综合症（TTTS）与其他单绒毛膜性双胎妊娠并发症患者行射频消融减胎术后预后。方法  检索1990年12月～2019年2月行射频消融减胎术的单绒毛膜性双胎妊娠的英文文献，检索数据库PubMed以及Web of Science。结果  共纳入9篇回顾性研究，包括104例TTTS患者，341例其他手术指征患者。TTTS组术后保留胎儿存活率（62.23%）低于其他手术指征组（80.35%），差异具有统计学意义（RR=0.85，95%CI：0.74～0.98，P=0.03）。两组胎膜早破发生率分别为3.36%和3.23%，差异具有统计学意义（RR=6.10，95%CI：1.05～35.44，P=0.04）。其余早产率、胎死宫内率均无统计学差异。结论  射频消融术治疗单绒毛膜性双胎具有一定安全性和有效性，TTTS患者术后保留胎儿存活率较低，胎膜早破风险略高，应根据临床条件选择合适的治疗方案。
　　关键词：双胎输血综合征;单绒毛膜性双胎妊娠;射频消融减胎术
　　中图分类号：R714                                   文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.028
　　文章编号：1006-1959（2019）08-0097-04
　　Abstract：Objective  To evaluate the prognosis of patients with twin-transfusion syndrome （TTTS） and other patients with monochorionic twin pregnancy complications undergoing radiofrequency ablation after fetal reduction by meta-analysis of the literature. Methods  The English literature of single chorionic twin pregnancy with radiofrequency ablation and fetus reduction from December 1990 to February 2019 was searched. The database was PubMed and Web of Science. Results  A total of 9 retrospective studies were included， including 104 patients with TTTS and 341 patients with other surgical indications. The survival rate of the fetus in the TTTS group （62.23%） was lower than that in the other surgical indication group （80.35%），the difference was statistically significant （RR=0.85， 95%CI： 0.74～0.98， P=0.03）. The incidence of premature rupture of membranes was 3.36% and 3.23%， respectively，the difference was statistically significant （RR=6.10，95%CI：1.05～35.44，P=0.04）. There was no significant difference in the rate of preterm birth rate and intrauterine fetal death. Conclusion  Radiofrequency ablation is safe and effective in the treatment of monochorionic twins. Patients with TTTS have a lower survival rate and a slightly higher risk of premature rupture of membranes. The appropriate treatment plan should be selected according to clinical conditions.
　　Key words：Twin-transfusion syndrome;Monochorionic twin pregnancy;Radiofrequency ablation
　　单绒毛膜性（monochorionic，MC）双胎可合并双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome， TTTS）、双胎反向动脉灌注序列征、选择性胎儿宫内生长受限等特有并发症，围产期胎儿死亡率、早产率、流产率较双绒毛膜性双胎妊娠高[1]。研究表明，MC双胎妊娠中，一胎死亡后，正常胎儿发生神经系统发育障碍、胎死宫内、早产、流产的风险较高[2]。当一胎处于濒死边缘，危及正常胎儿生长发育时，可行选择性减胎术以减少对正常胎儿的影响，然而由于存在胎盘血管吻合支，以氯化钾减胎时，药物可能通过吻合支影响正常胎儿，因此只能采用脐带血流阻断技术进行减胎。射频消融术（radio frequency ablation， RFA）是其中一种，研究表明术后保留胎儿总存活率约为63.6%～88%[3，4]。TTTS是MC双胎妊娠严重并发症之一，若未进行干预处理，胎儿围产期死亡率较高[5]。研究表明，TTTS行RFA减胎术后保留胎儿总存活率71.4%，较其他双胎并发症低（80.06%）[6]。但也有研究中报道的TTTS组存活率较其他并发症组高。在一项荟萃分析中，结果表明TTTS组保留胎儿总存活率较低[7]。为了进一步探究TTTS组与其他并发癥组行RFA减胎术后临床结局的差异，我们对现有文献进行了荟萃分析，以评估TTTS行RFA减胎术后的预后情况。 　　1资料与方法
　　1.1文献筛选  本研究主要检索了PubMed和Web of Science。关键词包括“fetal reduction”“radiofrequency ablation”“multifetal pregnancy”。所有文献严格依照纳入与排除标准筛选，由两名研究员独立进行，若筛选结果存在差异，由所有研究人员共同讨论商议达成一致。
　　1.2纳入与排除标准  纳入标准：①目标人群：包含有MC双胎的多胎妊娠或MC双胎妊娠行RFA减胎术的患者;②主要结局：保留胎儿总存活率（overall survival rate，OSR）;③次要结局：早产率（preterm birth rate，PBR）、胎膜早破率（premature rupture of membrane，PROM）、胎死宫内率（intrauterine fetal death，IUD）。排除标准：未区分减胎手术指征。
　　1.3纳入文献质量评价  本研究将所有纳入文献依据（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表进行质量评价。评分≥7分视为偏移风险较低，4～6分视为有中度偏移风险，评分<4分视为偏移风险较高。研究采用Begg's检验以及漏斗图评估纳入文献发表偏移。
　　1.4统计学分析  本研究采用Q检验评价文献异质性，P>0.1、I2≤50%表明异质性不显著，采用固定效应模型进行荟萃分析。否则表明文献存在显著异质性，进行敏感性分析确定异质性来源。若无法确定异质性来源，则采用随机效应模型。选用相对危险度（relative ratio，RR）作为分析效应量。所有统计分析均采用Review Manager 5.3进行，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1文献检索情况  共检索到1229篇文献，经过去重和对题目摘要的审查，共18篇文献可能符合纳入条件，进行全文阅读。其中9篇因不符合纳入标准被排除，1篇案例报道、6篇文献未表明减胎手术指征、2篇文献数据中无TTTS患者，最终9篇文献进入本研究。
　　2.2研究基本情况及质量评价  9项研究共包含445例行RFA减胎术患者，其中104例患者手术指征为TTTS（TTTS组），341例患者因其他手术指征，如选择性胎儿生长受限、多胎减少胎儿数目、TRAP和双胎之一胎儿畸形行减胎手术（other组）。9篇文献的NOS评分均>7分，见表1。
　　2.3发表偏移及异质性检验  Begg's检验显示本研究中所有荟萃分析均无显著的发表偏倚（P>0.05），并且，本研究中所有荟萃分析I2均为0，提示纳入文献中异质性不显著，故均采用固定效应模型进行分析。
　　2.4结局分析
　　2.4.1保留胎儿总存活率  TTTS组104例中，72例保留胎儿存活（69.23%），而other组的341例中274例保留胎儿存活（80.35%）。荟萃分析显示other组RFA减胎术后OSR高于TTTS组，差异具有统计学意义（RR=0.85，95%CI：0.74～0.98，P=0.03），见图1。
　　2.4.2早产率  5项研究报道了早产，结果显示，TTTS组PBR 为54.76%（23/42），other组PBR46.75%（79/169），但差异无统计学意义（RR=1.16，95%CI：0.83～1.63，P=0.38），见图2。
　　2.4.3胎膜早破率  2项研究报道了PROM，荟萃分析结果显示TTTS组PROM（4/11，3.36%）高于other组（1/31，3.23%），差异具有统计学意义（RR=6.10，95%CI：1.05～35.44，P=0.04），见图3。
　　2.4.4胎死宫内率  6例研究报道了IUD，包含了276例，其中TTTS组8例术后发生胎死宫内（13.33%），other组22例术后发生胎死宫内（10.19%），差异无统计学意义（RR=1.52，95%CI：0.76～3.04，P=0.23），见图4。
　　3讨论
　　本研究中，各种手术指征行RFA减胎术后，OSR与PBR分别为76.04%、48.34%，与Gaerty K等报道基本一致[7]。但在本研究中IUD为10.19%，略低于Gaerty K等报道的14.68%。对于不同指征行RFA减胎术进行分组，本研究中TTTS组术后OSR为69.23%，显著低于other组，导致差异的原因尚不明确，可能是由于TTTS患者术前双胎心血管状况均较其他手术指征患者差，消融过程中被减胎儿血压逐渐降低，同时脐带血流尚未完全阻断，保留胎儿通过胎盘血管吻合支向被减胎儿急性输血，引起保留胎儿血流动力学急剧改变，这可能导致保留胎儿缺血发生休克、神经系统障碍等。这可能与TTTS严重程度有关，但因所有纳入文献中均未明确TTTS患者具体期别，无法依据病情严重程度对于TTTS组患者术后结局进行分层分析。
　　胎膜早破是RFA减胎术后常见的并发症，本研究结果显示TTTS患者术后胎膜早破率略高，这可能是由于TTTS患者术后保留胎儿术中血流动力学急剧改变，引起羊水量减少，后续治疗中可能进行羊膜腔灌注治疗，增加了感染风险，进而导致胎膜早破发生风险增加。
　　综上所述，射频消融减胎术对于治疗复杂性MC双胎非常重要，但对于TTTS患者，减胎术后发生胎膜早破风险略高，保留胎儿总存活率较低，应根据临床条件选择合适的治疗方式，若选择行减胎术需在术前严格把握手术指征与手术时机，及早干预。由于减胎手术涉及的伦理问题，目前尚无随机对照试验型研究报道，本研究所纳入均为回顾性研究，且纳入文献数量有限，所包含的病例数量有限，仍需更進一步的研究探讨TTTS行射频消融减胎术后结局的影响因素，以指导临床工作，改善不良妊娠结局。 　　参考文献：
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　　收稿日期：2019-3-20;修回日期：2019-3-27
　　編辑/肖婷婷
　　基金项目：1.国家自然科学基金（编号：81520108013）;2.教育部高等学校博士学科点专项科研基金（编号： 20135503110003）
　　作者简介：王晓丹（1992.1-），女，重庆人，硕士研究生，住院医师，主要从事产前诊断方向的研究
　　通讯作者：漆洪波（1969.2-），男，重庆人，博士，教授，主任医师，主要从事高危妊娠、产前诊断和胎儿监护技术方向的研究
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