双胎妊娠期贫血对妊娠结局影响的研究

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　　摘要：贫血是怀孕期间最常见的并发症。双胎妊娠期间的贫血会对母亲，胎儿和新生儿造成短期和长期影响，并可能增加妊娠高血压，胎膜早破和产后期间的感染等。产后抑郁、胎儿和新生儿的风险可能会增加胎儿生长受限，胎儿缺氧，羊水流失，造成死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病等。通过妊娠期间的有效干预降低其发病率应具有临床疗效。由于双胎妊娠期中IDA的高发病率和可能的围产期不良结局，本文主要对双胎妊娠期贫血的原因、双胎妊娠期贫血对妊娠结局的影响以及双胎妊娠期贫血的防治等研究内容进行综述。
　　关键词：双胎妊娠期;贫血;妊娠结局;文献综述
　　【中图分类号】R331.1    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）03-051-03
　　1 引言
　　在怀孕期间，由于血容量增加，血浆比红细胞增加更多。这与胎儿生长和发育的需要相结合，导致血液稀释。怀孕期间，孕妇没有铁或吸收不良的摄入量，往往会发生缺铁性贫血，妊娠合并贫血是一种高危妊娠[1]。据统计，全球孕妇贫血的年发病率可达40-90%。根据世界卫生组织的统计，超过50%的孕妇患有贫血症。发达国家孕妇贫血的患病率在10%至20%之间。在发展中国家，这一数字达到30-40%，中国孕妇贫血患病率在20%至60%之间。双胎妊娠增加了对铁和叶酸的需求，因为两个胎儿都需要生长所需的营养素，并且贫血的可能性高于单胎，因此大多数怀孕时的贫血症在缺铁的情况下，叶酸缺乏。由于巨幼红细胞性贫血，确认怀孕期间90%的贫血是由于缺铁造成的，而同时妊娠期循环血量增加在支持胎儿生长的同时使血液稀释，加重贫血的程度[2]。双胎妊娠期间贫血的孕妇更复杂，贫血，早产和围产期死亡率更高。积极预防和治疗双胎妊娠中的各种贫血并发症，以及选择适当的分娩方式和方法，降低围产儿双胞胎死亡率和增加围产儿的生存率有着重要的意义。
　　2 双胎妊娠期贫血的原因
　　贫血是怀孕期间最常见的并发症类型。怀孕期间最常见的贫血是缺铁性贫血和缺乏叶酸引起的红细胞性贫血，缺铁性贫血约占妊娠期贫血的90%。这种贫血常见于出生前没有足够的饮食或足够的铁和叶酸的女性。育龄妇女的月经量经常会导致铁的消耗（平均每月25至30毫升）。每人血液摄入铁（0.5毫克），缺乏添加铁，同时减少铁储存[3]。而妊娠后，由于早孕反应，恶心，呕吐或食欲（食欲）孕妇表现出铁吸收不良，胃酸缺乏，影响铁吸收，造成缺铁引起血红蛋白结合减少等症状。双胎妊娠更容易发生缺铁性贫血，因为它的血容量比单胎更多，并且需要比单胎怀孕更多的铁。对于胎儿，胎盘和脐带的生长和发育，胎盘中的转铁蛋白以反向浓度梯度将铁从母体转运到胎儿。怀孕期间开始怀孕期间体内血容量的增加和体内碱性铁的流失。孕妇对铁的需求突然增加，并且在怀孕中期发生贫血。随着孕龄的增加，所需的铁量也相应增加，贫血的发生率也随之增加。根据Michaluk A[5]妊娠晚期贫血的患病率为40%。郑玫[6]等研究表明，晚期双胞胎贫血的发生率比妊娠中期贫血发生率高于40%。
　　3 双胎妊娠期贫血对妊娠结局的影响
　　缺氧会影响妊娠合并贫血，从而增加各种并发症的发生率，贫血与不良妊娠结局之间存在因果关系。
　　3.1 早产
　　在双胎妊娠期贫血时血红蛋白的减少会降低血液的携氧能力。随着贫血的恶化，母亲和儿童发生缺氧和相关的病理生理变化，导致怀孕和分娩的有害后果。主要的生物学机制包括母体和胎儿之间界面处的氧剥夺，氧化应激损伤和母体感染。马颖[7]报道，双胎妊娠贫血孕妇肝内胆汁淤积，早期破膜和早产的频率明显高于正常对照组。怀孕结束时的贫血可能是怀孕结束时贫血和早产的原因，怀孕结束时贫血患者的中期妊娠高血压，婴儿贫血，胎盘脱落，死产和早期破裂的发生率很高[8]。
　　3.2 产后出血
　　在双胎妊娠的情况下，除了早产的高发病率之外，由于子宫过度扩张，更有可能导致产后子宫收缩乏力性出血。由于贫血还可能损害凝血功能，从而加剧产后出血，产妇对产后出血的抵抗力大大降低，可能导致低血压甚至休克。子宫滞后和缺氧是妊娠期高血压病的原因之一。除了减少过度紧张和子宫灌注减少，使子宫胎盘缺血缺氧外，严重贫血加重子宫胎盘缺血。因此，缺氧是病情恶化的重要因素[9]。石巧玲[10]报道，贫血组的高血压发生率是正常对照组的两倍。这表明贫血在妊娠期高血压疾病的发病机制中的重要性。产后出血的发生率也是正常孕妇的两倍（对照组产后出血的发生率为14.55%，贫血组为32.43%。贫血的严重程度密切相关）。可能由于缺铁性贫血孕妇宫缩乏力的比率显著高于正常孕妇，补铁对改善这些症状有效果。
　　3.3 高血压疾病
　　刘桂英[11]研究显示双胎妊娠期贫血孕妇的高血压和产后出血发生率明显高于正常对照组，贫血严重程度增加了产后妊娠和产后出血的高血压发生率。据报道有关产前出血的频率没有显着差异。根据一些外国文献，双胎妊娠期间的贫血也可能增加双胎妊娠期间发生高血压的风险[12]。幼年细胞性贫血是流产和胎盘破裂的重要原因，也是妊娠期高血压的重要原因。严重缺铁性贫血很容易引起心肌缺氧，从而导致充血性心力衰竭。贫血的孕妇抵抗力较低，对分娩，手术和麻醉的抵抗力较弱。在严重的情况下，贫血可以由心肌缺氧引起，这可以导致失血耐受性降低和失血性休克;同时贫血降低产妇抵抗力，易并发产褥感染。此外，有证据表明双胎妊娠期贫血也是剖宫产的危险因素[13]。据报道，贫血的孕妇在没有产后出血，使妊娠情况恶化的高血压疾病和产妇贫血时没有显着差异[14]。
　　3.4 围产儿并发症
　　双胎妊娠期贫血对胎儿和新生儿预后有不利影响。如果孕妇患有严重的贫血，严重的贫血会导致子宫缺血、缺氧、胎盘灌注和供氧不足，虽然胎盘可以通过补偿来增加，然而，它不能满足可能导致胎儿宫内发育迟缓的两个胎儿的需要。如果母亲缺铁过多，则造血骨髓功能过度减少或消耗，血管壁变得更脆弱和渗透，导致出血。胎盘氧供应和营养缺乏不足以满足胎儿生长，这导致胎儿生长的限制、胎儿早产或死产、胎儿体重往往低于平均水平[15]。产妇贫血，胎盘供氧不足，轻度导致胎儿宫内生长受限，早产儿数量增加，新生儿发病率增加，死亡率增加，胎儿死亡率增加，临床容易出现新生儿窒息，缺氧缺血性脑病，容易引起死产，胎儿叶酸缺乏，新生儿容易引起先天性神经管畸形等症状。尹少尉[16]报道，孕产妇合并贫血组新生儿的平均出生体重明显低于正常对照组。新生儿的出生體重明显低于对照组，因为胎盘的血液供应增加，氧合不足和过度氧化导致的过早氧合和严重的贫血。由于贫血会降低女性在怀孕期间携带氧气的能力，因此胎儿的子宫缺氧或缺氧会影响胎儿的生长和对分娩的耐受性[17]。怀孕期间胎儿贫血的不良后果主要与低出生体重和新生儿早产有关。据国外文献报道，与妊娠晚期相关的贫血与死胎密切相关。怀孕期间低浓度的最小血红蛋白会增加早产的风险，限制胎儿生长，并导致死胎和新生儿死亡率增加[18]。其主要机制是贫血，导致孕产妇和胎盘缺血和缺氧，从而激活氧化应激系统，这也会导致产妇血管痉挛伴有妊娠高血压，亦可导致孕产妇感染增加，以致早产风险增加。 　　4 双胎妊娠期贫血的防治
　　双胎妊娠孕期的贫血也是一种高危妊娠。当双胎妊娠与贫血症相结合时，其他并发症如妊娠引起的高血压、胎膜早破、早产和低出生体重增加等随之出现。由于需要在怀孕期间为两个胎儿提供营养素，因此母亲和儿童对铁、叶酸和其他因素的需求大大增加。如果在怀孕期间没有添加铁剂，孕妇中积累的大部分铁将耗尽，并且在产后期间Hb水平将显着降低。在非怀孕期间，六个月的血铁蛋白很难恢复到正常水平。在这样的孕妇中，怀孕期间需每日摄入30毫克铁，作为预防贫血的主要量，加强饮食教学，怀孕时血清铁蛋白低于30微克/升，怀孕期间缺铁性贫血的女性应服用60毫克/天的铁，然后增加铁至100-200毫克/天[19]。同时，添加铁时，还应注意添加叶酸、多种维生素和微量元素。作为双胎妊娠期间的预防性补充剂，在受孕前的第一个月每天应开始口服叶酸0.4毫克，受孕后一天应服用5毫克叶酸[20]。在双胎妊娠期并发症中，除常规治疗外，还应注意贫血的存在，对子宫灌注的改善，使胎儿体重的增加，降低早产、新生儿窒息和子宫内发育迟缓等的发生率。
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