妊娠期糖尿病的诊断及监测手段与妊娠结局的相关性

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　　 【摘要】 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）对母亲和儿童都有不良影响，影响程度取决于糖尿病的状况和血糖控制水平。通过OGTT试验及糖化血红蛋白水平，估计母儿结局，尽早进行治疗干预，控制体重，减少不良妊娠结局。目前国内没有统一的预测标准，对于GDM，强调早发现，通过饮食运动控制及药物治疗等综合治疗。本文对近年妊娠期糖尿病的诊断和监测手段及与妊娠结局的相关性的文献资料进行分析和总结。
　　 【关键词】 妊娠期糖尿病; 诊断; 监测; 妊娠结局
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.090 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）07-0-02
　　 妊娠以前糖代谢正常，或者可能存在异常的糖耐量，但血糖异常在怀孕期间首次出现或被检出，即诊断为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），是妊娠期的一种常见合并症。女性内分泌调节系统因为怀孕特殊生理时期的影响导致了糖代谢功能的异常，这种改变对于母婴的影响是多个方面的。
　　 根据IADPSG2010诊断方法及标准中指出患GDM的高危因素有以下几方面：妊娠年龄大于30岁;妊娠前体重指数超过24 kg/m2;有葡萄糖耐量异常和糖尿病家族史的病史;有原因不明的早期流产、死产死胎史，有分娩巨大胎儿史，尤其是有肩难产助产病史;有畸胎或羊水过多史，过去有先兆子痫病史，在既往妊娠期有过GDM病史;妊娠期产检提示胎儿过大、羊水过多;反复外阴瘙痒，反复念珠菌感染;孕早期出现尿糖[1-2]。虽然GDM增加母婴并发症的发生，但有研究表明，随着血糖水平的增加，GDM患者的新生儿窒息率、早产率、难产及产伤发生率、巨大胎儿发生率等明显升高。巨大的胎儿容易引发子宫宫缩乏力，增加难产、新生儿窒息与剖宫产概率。胎儿体内过多的胰岛素可以拮抗胎儿肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质的产生，导致肺成熟延迟，从而使婴儿出生后易出现呼吸窘迫综合征[3]。因此，妊娠期糖尿病的筛查诊断和血糖监测与妊娠期孕妇的安全性和胎儿的生长发育有关。而对于如何去预测母婴结局，目前国内没有统一的标准，多使用OGTT试验及糖化血红蛋白水平来筛查妊娠期糖尿病，综合评估其病情情况。
　　1 OGTT试验
　　 有GDM高危因素的孕婦于妊娠早期接受葡萄糖耐量试验（OGTT），其他低危孕妇在24～28周时接受葡萄糖耐量试验[4-5]：行OGTT前3 d正常饮食、正常活动，前一晚10：00后开始禁食，试验日当天8：00（最迟不超过9：00）测空腹血糖，然后，在5 min中饮用完含75 g葡萄糖粉的液体，并在服糖后1 h和2 h各测一次血糖，3次血糖值应小于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，以上3项中有1项达到或超过正常值，即可明确诊断为GDM。GDM的治疗原则为饮食调整、运动锻炼和药物治疗的综合治疗方法。饮食控制是GDM治疗的基础，结合适当的运动有利于控制血糖。饮食控制加运动锻炼2周后，如果空腹血糖控制不佳，≥5.3 mmol/L，或者餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，或尿酮体>1+，则需要加用胰岛素药物治疗。
　　 目前，有报道称OGTT三个时点值对GDM孕妇妊娠结局的影响具有相关性。多位国内外研究者认为，不同时间点血糖异常的GDM显示胰岛素分泌及敏感性降低，但以1 h血糖异常的问题更为严重[6-7]。高血糖水平，同时低胰岛素敏感性，导致高胰岛素水平，其拮抗糖皮质激素，促进Ⅱ型肺泡细胞成熟，延迟肺表面活性物质的分泌和释放，导致胎儿肺成熟延迟，另外GDM孕妇高血糖导致胎盘对胎儿的氧供应减少，故新生儿易于发生窒息[8]。祝佳等[9]研究发现，OGTT三时点值与巨大儿发生率呈连续性关系，即随着血糖的升高巨大儿发生率也逐渐升高。GDM孕妇的空腹血糖值与新生儿低血糖的发生也存在相关性。
　　 此外，也有较多研究认为OGTT异常项的数目也是影响妊娠结局的主要因素，有研究认为空腹血糖≥5.1 mmol/L对巨大儿的发生有预测价值[10]。并且，OGTT 1 h时点值异常的孕妇不良妊娠结局的风险较高，也可能导致产后2型糖尿病[11-13]。由此可知，OGTT 3个时点值异常项数较多的孕妇发生妊娠不良结局的风险明显升高。王成书、怀莹莹等[14]研究表明，OGTT 3个时点值均异常的孕妇，与2项时点异常和1项时点异常的GDM孕妇比较，其剖宫产率、巨大儿和大于胎龄儿的发生率明显升高。张晓等[15]也在研究中得出了上述结论，但GDM组巨大儿的发病率与正常血糖组比较无明显差异。在GDM妊娠组中，在胎膜早破、子痫前期、羊水混浊、分娩方式选择、产后出血、新生儿窒息、新生儿低血糖及黄疸等方面与对照组比较，差异无统计学意义，但GDM组巨大儿的发生率高达19.3%。对于OGTT 3个时点值均异常的孕妇，往往在妊娠前已经超重或肥胖，且有胰岛素抵抗，孕期使用胰岛素治疗的概率增高，巨大儿亦增多。孕产保健工作者和孕产妇要高度重视这种情况。在围产保健工作中，进行健康宣教，加强对怀孕前已超重者的监督，在备孕期间适当减重，并可自孕12周开始，自我监测血糖水平。同时，每4周复查一次糖化血糖蛋白，观察较长时间内平均血糖水平，若HbA1c>6.0%，可提前行OGTT试验[16]。若OGTT结果异常，尤其是3个时点值均异常者，应根据营养科门诊专业人员综合评估病情，制定孕期营养食谱，少食多餐，定时定量，控制营养摄入量，适当运动锻炼，根据动态血糖值，尽早明确使用胰岛素的孕龄，以减少母婴并发症的发生率。
　　2 糖化血红蛋白水平
　　 糖化血红蛋白是一种稳定的糖化产物，是血红蛋白与碳水化合物之间发生反应，并且其合成过程缓慢，相对不可逆，生成后难分解，可持续近120 d（红细胞寿命），糖化血红蛋白的合成速率与红细胞所处环境的糖浓度呈正相关。因此，血液中碳水化合物越多，血糖越高，糖化血红蛋白亦越高。它可以反映过去2～3个月的平均血糖水平，但它不太适合筛查或诊断妊娠期糖尿病。然而近年来的一些研究表明，HbA1c不受血糖急剧变化和距离最后一餐时间长短的影响。对是否使用胰岛素等干扰因素，它具有强大的抵抗力。HbA1c检测具有良好的可重复性和稳定性，已成为检测长期血糖水平的金标准[17-19]。妊娠一开始即存在各种胰岛素拮抗因子，个体对其敏感性不同，导致妊娠早期的GDM。另外，胎儿畸形、自然流产和复发性流产通常发生在妊娠早期，而OGTT筛查通常在妊娠中期或晚期才常规进行，显然错失干预治疗的机会，导致许多不良妊娠结局。HbA1c具有简便快速，结果准确，取血量少，干扰小等优点，是一种实用的早期诊断GDM的方法。 　　 研究证实，在妊娠初期，HbA1c每降低1%，先天性畸形的相对风险降低0.39～0.59，反之，HbA1c每升高1%，发生先天畸形的相对风险增加1.63～2.34;妊娠中后期之后，巨大胎儿发病率增加，流产和早产同样增加[20]。对于羊水量异常、早产、干预后的巨大儿出生以及胎儿窘迫等不良妊娠结局，GDM孕妇组与对照组比较，发生率明显升高。同时在HbA1c研究组内部，不同HbA1c水平的孕妇不良妊娠结局的概率也不同，HbA1c水平与不良妊娠结局发生率呈正相关[21-23]。还有研究发现，GDM孕妇的HbA1c水平显著高于对照组孕妇。两组在胎膜早破、早产和羊，量异常方面存在统计学差异[24]。此外，GDM孕妇早产、胎膜早破、羊水量异常、胎儿窘迫和产后出血并发症的发生与其血清HbA1c的水平呈正相关关系。因此，临床工作中可以通过测定HbA1c值，预测和判断潜在的不良妊娠结局，同时深化治疗，降低疾病发生风险。
　　 总之，可以看出GDM会导致很多的产科不良结局，GDM孕妇可能出现泌尿系统感染、羊水量异常、妊娠期高血压综合征、酮症酸中毒、产后出血等，同时发生流产、胎膜早破、早产、巨大儿的概率也会增高;而新生儿也会出现畸形、肺部发育不良等一系列并发症。因此，需要及时准确的预测、诊断及监控GDM。妊娠期糖尿病的孕期管理，遵循个体化原则，按等级管理，有效控制血糖水平，改善母亲和婴儿的不良后果。OGTT试验和糖化血红蛋白水平均为孕期GDM较好的筛查工具，并且可以较好地反映血糖水平，可以预估患者及新生儿结局。目前，也有研究使用二者来综合评价孕期血糖水平，分析其与新生儿结局的相关性。在文献[25]中，GDM孕妇的早产、胎膜早破、新生儿窒息、新生儿黄疸与正常孕妇之间差异无明显统计学意义，然而，巨大儿和新生儿的低血糖发生率均高于正常孕妇。目前使用OGTT值与糖化血红蛋白水平综合评价足月出生的新生儿结局的研究仍较少，需要进一步大样本的研究来证实其相关性。对于基层医院，我们需要一种简便、易操作、方法可靠的监测手段，对妊娠期糖尿病孕妇进行长期监控，對GDM孕妇的治疗提供指导和帮助，减少孕妇和新生儿不良后果的发生。
　　参考文献
　　[1] Most O L，Kim J H，Arslan A A，et al.Maternal and neonatal outcomes in early glucose tolerance testing in an obstetric population in New York city[J].J Perinat Med，2009，37（2）：114-117.
　　[2]刘恬怡，李健，周裕林，等.妊娠期糖尿病的流行病学调查研究[J].中国妇幼保健，2015，30（9）：1408-1410.
　　[3]林春晓，李春花，缪士霞.妊娠期糖尿病不同糖化血红蛋白水平的围产结局分析[J].实用医学杂志，2015，31（8）：1268-1270.
　　[4] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabe[J].Diabetes Care，2007，27（supple1）：15-35.
　　[5] Wilgard H B.Gestational diabetes mellitus-a common complication of pregnancy[J].Diabetes Aktuell，2009，44（6）：21-22.
　　[6] Cristina B，Roberto M，Maddalena T，et al.Elevated 1-hour postload plasma glucose levels identify subjects with normal glucose tolerance but impaired β-cell function，insulin resistance，and worse cardiovascular risk profile：the genfiev study[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism，2013，98（5）：2100-2105.
　　[7]刘乐.OGTT各时间点血糖值在诊断糖代谢异常中的意义及1 h高血糖者糖代谢特征的研究[D].天津：天津医科大学，2010.
　　[8]景小凡，柳园，饶志勇，等.妊娠期糖尿病对母婴结局影响分析[J].华西医学，2016，31（2）：301-305.
　　[9]祝佳，金皖玲，舒群.OGTT试验三时点值与妊娠期糖尿病合并症的相关性分析[J].中国妇幼保健，2015，30（28）：4810-4811.
　　[10] Disse E，Graeppi D J，Joncour M G，et al.Heterogeneity of pregnancy outcomes and risk of LGA neonates in Caucasian females according to IADPSG criteria for gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Metab，2013，39（2）：132-138.
　　[11] Corrado F，Benedetto A D，Cannata M L，et al.A single abnormal value of the glucose tolerance test is related to increased adverse perinatal outcome[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22（7）：597-601. 　　[12] Abdul-Ghani M A，Abdul-Ghani T，Ali N，et al.One-hour plasma glucose concentration and the metabolic syndrome identify subjects at high risk for future type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2008，31（8）：1650-1655.
　　[13]王成书，魏玉梅，杨慧霞.妊娠期糖尿病孕妇不同血糖指标异常与妊娠結局的关系[J].中华妇产科杂志，2013，48（12）：899-902.
　　[14]怀莹莹，李晨波.妊娠期糖尿病75 g OGTT不同时点血糖异常与妊娠结局的相关性分析[J].中国妇幼健康研究，2017，28（7）：826-828.
　　[15]张晓，周剑利，邢军，等.妊娠期糖尿病75 g OGTT不同时点血糖异常孕妇的临床特点与妊娠结局分析[J].现代妇产科进展，2016，25（4）：266-268.
　　[16]王雪卿，孙丽芳，郑秀丽，等.妊娠期糖尿病（A2级）的高危因素分析及早期诊断[J].生殖医学杂志，2014，23（7）：557-560.
　　[17]綦小蓉.糖化血红蛋白在围生期的运用[J].实用妇产科杂志，2014，30（7）：502.
　　[18]姜雪梅，苏广龙，施兴海，等.糖化血红蛋白（HBA1c）作为GDM筛查诊断指标的应用进展[J].新疆医学，2014，44（3）：1-5.
　　[19]沈霞.糖尿病诊断和监测的金标准-HbA1c[J].实用检验医师杂志，2015，7（1）：1-4.
　　[20] Inkster M E，Fahey T P，Donnan P T，et al.Poor glycated haemoglobin control and adverse pregnancy outcomes in type 1 and type 2 diabetes mellitus：systematic review of observational studies[J].BMC Pregnancy Chikdbirth，2006，30（60）：1.
　　[21]王海霞.妊娠期糖尿病患者糖化血红蛋白水平与不良妊娠结局的关系[J].中国医药导报，2015，12（26）：74-77.
　　[22]陈元元.妊娠期糖尿病诊断孕周和糖化血红蛋白水平与围产结局的关系[D].杭州：浙江大学，2010.
　　[23]黄子开.HbA1c水平与妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局相关性[J].中国当代医药，2018，25（3）：145-147.
　　[24]钟丽君，王永周，汪静.糖化血红蛋白水平检测与妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局相关性分析[J].标记免疫分析与临床，2016，23（1）：68-70.
　　[25]颜彦，柳洲，刘大庆.妊娠期糖尿病患者血糖代谢表现异质性的分析[J].中国临床医学，2014，21（6）：682-685.
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