急性肠系膜上静脉血栓形成研究进展

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　　 【摘要】 急性肠系膜上静脉血栓形成（ASMVT）是一种较为少见的肠道缺血性疾病。其发病率虽较低，但误诊率和病死率都较高。如何提高临床医生对此病的认识，并合理利用各项影像学检查技术进行早期诊断，进而进行早期治疗是临床工作中的一项重大挑战。本文就ASMVT的病因及分类、病理生理学、临床表现、诊断及治疗等方面进行综述，旨在提高临床医师对该疾病的认识，帮助对该疾病早期诊断，进而提高生存率，改善预后。
　　 【关键词】 肠系膜静脉; 血栓形成; 诊断; 治疗
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）09-0-04
　　 Research Progress of Acute Superior Mesenteric Venous Thrombosis/YANG Han，CHEN Peigui.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（9）：-181
　　 【Abstract】 Acute superior mesenteric venous thrombosis （ASMVT） is a kind of intestinal ischemic disease，with a low incidence but very high misdiagnosis rate and mortality.It is a great challenge for clinicians to improve their understanding of the disease and make rational use of various imaging techniques for early diagnosis and treatment.This article mainly reviews the etiology，classification，pathophysiology，clinical manifestations，diagnosis and treatment of ASMVT，aiming to improve the clinicians’ understanding of the disease，help early diagnosis of the disease，and then improve survival rate and prognosis.
　　 【Key words】 Mesenteric veins; Thrombosis; Diagnosis; Treatment
　　 First-author’s address：Bozhou District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zunyi，Zunyi 563100，China
　　 急性腸系膜上静脉血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）是一种临床较为少见的肠系膜缺血性疾病，占急腹症患者的6%～9%[1-2]。但由于其缺乏特异的临床表现和体征，因此很难在发病早期确诊，容易造成误诊延治，从而导致其高死亡率[3-4]。ASMVT的早期诊断并采用合理的早期治疗是降低其死亡率，改善其预后的关键环节，但这仍是急诊外科的一项严峻挑战，究其缘由，除了其疾病本身起病隐匿外，部分急诊外科医生对本病认识不足，未在临床实践中进行相关鉴别诊断也是重要原因之一[5]。近年来，随着影像学检查技术及介入等治疗方式的快速发展，ASMVT的早期诊断并早期治疗及预后有所提高，本文特对此进行综述。
　　1 病因及分类
　　 按发病原因，ASMVT可分为原发性和继发性两类[6]。原发性ASMVT是指无明显诱因引起的或目前尚未发现有致病因素的特发性ASMVT，其占所有病例的10%～21%。临床实践中遇到的大多数病例为继发性ASMVT[7]。导致继发性ASMVT的因素又分为遗传性因素和获得性因素2种。遗传性因素主要为先天性凝血功能障碍;获得性因素包括脾切除术后、阑尾炎、胰腺炎、恶性肿瘤、肾病综合征、骨髓异常增生综合征及长期口服避孕药等[8-9]。国内外文献报道门静脉高压导致的血流动力学改变是ASMVT形成的常见原因[10-12]。
　　 根据血栓的部位不同，ASMVT可分为分支型和主干型[13]。其中分支型ASMVT主要累及肠系膜静脉的分支，主要和高凝状态有关;主干型ASMVT常常累及肠系膜上静脉的主干，其主要和血管的直接损伤相关。
　　2 病理生理学
　　 ASMVT形成后，阻碍受累区域的肠系膜静脉回流，从而造成肠壁的营养和运动障碍。在发病早期，血栓一般不会完全阻塞肠系膜静脉管腔，因此只引起肠壁供应血管血流速度缓慢，肠壁瘀血肿胀，此时病变往往只是局限于黏膜层;但是随着血栓的蔓延，供应血管管腔逐渐闭塞，肠壁出现严重的缺血缺氧，在侧支循环不能及时建立时，肠管将会出现充血和水肿等一系列病理改变。此时若不能及时恢复肠壁血供，坏死将快速扩展至肠壁全层。当发生透壁梗死时，大量的组织液向肠壁和腔内流失，进一步导致低血容量深知休克的发生[14-15]。
　　3 临床表现
　　 ASMVT往往突然起病，但在发病前往往伴有较长时间的非特异性前驱症状，如腹部不适、腹胀以及排便习惯改变等。相关研究发现一半的ASMVT患者在急诊科就诊前已经腹部疼痛症状5～30 d，而近1/3的患者则疼痛超过30 d[16]。ASMVT发病时，征症不符是其主要特点。在病情早期，其主要表现为持续性或进行性腹痛、呕吐等急性肠道缺血症状;随着病情的发展，肠壁缺血加重，肠系膜进一步充血、肿胀，患者腹痛症状加剧且范围逐渐扩大至全腹部[17]。疾病继续进展则会出现肠梗阻及肠壁坏死、甚至穿孔，肠道内容物播散至整个腹腔引起继发弥漫性腹膜炎，并很快出现器官功能障碍或休克。 　　4 诊断
　　 ASMVT患者临床表现及体格检查多不特異，但往往有深静脉血栓、门静脉高压、血小板升高、近期手术或炎症性肠病等病史，因而，当这一类患者发生不明原因的腹痛时，需与ASMVT进行鉴别诊断。ASMVT以往一般是在开腹探查中确定诊断，但近年来，随着现代检验手段及影像学技术的发展，在临床医师科学、合理地利用检查手段的情况下可较早期地诊断ASMVT。
　　4.1 实验室检查
　　 ASMVT病情发展至进展期时多会出现外周血白细胞升高，血浆D-二聚体升高;大便隐血试验也多为阳性。此外，腹腔穿刺术可以帮助腹水性质的鉴定[18]。
　　4.2 腹部平片
　　 ASMVT发病时50%～70%患者会有非特异肠梗阻表现。
　　4.3 彩色超声多普勒检查
　　 其能检测到静脉内血流的异常或栓子，并能显示肠管壁是否增厚以及门静脉血管是否增粗，通常情况下，当多普勒检测到门静脉直径超过15 mm时，多提示存在ASMVT。此外，彩色超声多普勒检查费用较低，为非创伤性检查，且具有快速、简便的优势，可作为ASMVT早期的检查手段。但其缺点在于常因肠管扩张充气、肠管缺血干扰影响[19-20]。
　　4.4 CT及增强CT
　　 CT是诊断ASMVT最敏感的影像学检查方法，其不仅能显示血栓形态，还可显示是否有肠梗阻或肠坏死等并发症的发生。在病情早期，CT影像上静脉血栓表现为管腔内高密度影，静脉管径显著扩张，但当血栓机化后表现为低密度影。当ASMVT合并肠梗阻时，CT表现为肠腔积液并扩张，另可见水样密度影;ASMVT合并肠坏死和穿孔时，腹腔、肠系膜上静脉及门静脉内可见气体影[21-23]。当高度怀疑ASMVT但CT平扫未发现明显异常时，应行CT增强扫描。增强CT对于诊断ASMVT敏感性几乎可达100%，其影像学可表现为门静脉期肠系膜上静脉内充盈缺损、肠壁水肿增厚、肠管壁内积气、腹水等;同时，增强CT检查可评估肠管血运。但增强CT费用较高，且需要使用对比剂，因此对对比剂过敏及心、肾功能不全者禁用。
　　4.5 MRI及MRA
　　 MRI及MRA对于血管阻塞性疾病诊断具有很高的敏感性及准确性。MRI及MRA可将重叠的肠道和血管分开，避免了其他因素对血管成像的影响，进而提供更为清晰的血管三维图像;另外MRA还可通过对比剂团注追踪技术来鉴别血栓和慢血流[24-25]。
　　文献报道MRA对门静脉系统血栓的敏感性可达94%～100%，特异性为96%～100%。Robert等[26]对15例ASMVT患者进行了MRA检查，发现其阳性率为100%。但由于其价格较为昂贵，且检查耗时较长，因此应用较为受限。
　　4.6 肠系膜血管造影
　　 主要包括经皮肝内门静脉穿刺造影、经脐静脉门静脉造影等直接造影方法及经脾动脉或肠系膜上动脉造影等间接造影方法。门静脉直接穿刺行直接血管造影。其可检查阻塞的范围及侧支扩张代偿的情况[27-28]。间接造影方法通过静脉期来显示门静脉系统，其特征性的表现为门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉主干的充盈缺损或肝内门静脉属支呈海绵样变扩张。肠系膜血管造影虽是ASMVT诊断的金标准，但由于其为有创操作，且不能有效地评估肠管血运，因此现多作为溶栓治疗手段。
　　4.7 腹腔镜
　　 以往的ASMVT诊断多需要开腹探查。如今，随着影像学技术的发展及腹腔镜技术优势的突出，开腹探查作为一种诊断手段早已被淘汰，但对于影像学检查不能确定的ASMVT患者，仍可选择腹腔镜探查作为一种诊断方法，其可直视判断肠缺血坏死的程度及范围，对于需行外科手术患者可直接行肠切除术[29]。
　　5 治疗
　　 ASMVT患者的治疗应根据病情症状、体征及影像学表现选择不同的方式。总体上，ASMVT的治疗遵循“保守-介入-手术”的进阶式治疗方式[30]。
　　5.1 一般治疗
　　 ASMVT患者肠道因血流障碍、水肿等导致营养吸收障碍，应给予禁饮禁食、胃肠减压以减轻肠道负担，使肠道得到休息。此外，需补充水、电解质，纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，预防使用抗生素防止菌群易位、肠坏死引起的菌血症[31]。
　　5.2 抗凝及溶栓治疗
　　 对于早期的ASMVT患者来说，他们没有肠壁坏死，也没有腹膜炎的迹象，应首选抗凝治疗，这不仅能防止血栓的继续形成，还能加强自身血液系统的纤溶功能，促进侧支循环的建立，为了控制症状和减轻疾病。在行全身抗凝治疗的同时，还应对门静脉系统主干形成的血栓进行溶栓治疗。在治疗过程中，当患者的症状得到改善时，就不必再进行侵袭性治疗，应开始使用口服华法林进行3～6个月的长期抗凝治疗。期间调整口服剂量使国际化标准比值在2～3[32-33]。
　　5.3 介入治疗
　　 当行全身抗凝治疗2～3 d后腹痛症状仍未缓解或进一步加重，或入院时高度怀疑肠坏死但尚未出现肠穿孔的患者，可选择介入治疗。介入治疗主要包括肠系膜上动脉置管溶栓、经皮经肝肠系膜上静脉取栓溶栓和经颈内静脉门静脉取栓溶栓三种方式[34-36]。肠系膜上动脉置管溶栓术操作简便，安全性也较高，但对于主干血栓的治疗效果不如直接途径。经皮经肝肠系膜上静脉取栓溶栓方式简单易行，可较快清除肠系膜上静脉内血栓，恢复血液供应，从而减少受累肠段的坏死，但本方法对有凝血功能低下、肝被膜下血肿以及腹腔内出血等患者不适用。王燕等[37]研究发现，47例经肠系膜上动脉置管溶栓的ASMVT患者临床有效率高达95.7%。此外，一些学者认为，介入治疗不仅可以帮助血管再通，恢复受累肠管血液供应，并能促进侧支循环的建立，最大程度上保留多余的肠管，从而减少短肠综合征的发生[38]。
　　5.4 外科手术治疗 　　 在ASMVT患者诊治过程中如出现压痛、反跳痛等腹膜炎症状，当呕吐物和排泄物是血或腹腔出血滲出时，通常表示经壁肠坏死或穿孔。必要时应行手术治疗、坏死肠切除和中心上静脉血栓切除术[39-40]。但术中判断肠管活力对于手术医生仍然是重大挑战，特别对于广泛小肠坏死的患者，由于肠壁水肿、出血影响视野使得判断更加困难。手术探查时应尽可能地保留肠管，因为在静脉再通或侧支循环改善后，部分肠管活力可得到恢复，这对于广泛小肠坏死患者预防短肠综合征至关重要;但有时为降低术后短肠综合征的发生保留过多肠管，又可能引起术后吻合口瘘及血栓复发。因此有学者提出，对可疑坏死肠管应尽量保留，2～3 d内行二次甚至多次探查以评估肠管血供，再决定是否切除。但过多的手术可能会增加患者生理平衡紊乱，从而增加并发症的发生。因此又有学者认为手术探查时切除坏死肠管，对于可疑肠管行外置造瘘，术后观察造瘘肠管活性，必要时再行二次探查。
　　 对于ASMVT患者，合理的选择治疗方式是其治疗的重中之重。治疗策略选择有两个重要的时间点，一个是初始接诊时，此时大部分患者可以通过单纯的抗凝溶栓治疗取得很好效果，应避免不必要的介入治疗和手术治疗;另一个时间是保守治疗后对于手术时机的判断，而其关键又在于判断是否有肠坏死，腹膜炎体征、血性呕吐物或排泄物、增强CT上肠管壁内积气这些临床和影像学表现可提示肠坏死，此时应立即行手术探查[41-42]。
　　6 小结与展望
　　 ASMVT是急诊外科较为少见的一种急腹症，但并非罕见，之前由于受限于检查手段的落后以及对该疾病的认识不足，往往当患者病情进展到晚期确诊，这使得患者死亡率奇高，且易发生术后短肠综合征而严重影响患者生活质量。近年来，随着影像学技术的发展以及医生对该疾病认识的提高，使该病的早期诊断成为可能。在早期诊断的基础上，合理选择治疗方式便可最大化地提高ASMVT患者生存率，改善预后。
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