姜荣钦主任医师治疗糖尿病胃轻瘫经验

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　　[摘要] 糖尿病性胃轻瘫，属于糖尿病胃肠道神经病变，西医治疗多予胃肠动力药物，疗效多不满意。姜荣钦主任医师结合三十年临床经验，认为此病多属本虚标实，虚实夹杂之证，在治疗上提出标本兼顾，补虚泻实，用药治以健脾疏肝、化痰消瘀为原则。多年经验拟定新糖胃康方，以及结合中药经验方穴位贴敷足三里、神阙穴治疗，在临床中应用疗效颇好，且症状复发率明显降低。
　　[关健词] 糖尿病胃轻瘫;新糖胃康;姜荣钦;名医经验
　　[中图分类号] R587.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0127-03
　　[Abstract] Diabetic gastroparesis belongs to diabetic gastrointestinal neuropathy. Western medicine treatment is mainly gastrointestinal motility drugs， and the efficacy is not satisfactory. Based on 30 years of clinical experience， chief physician JIANG Rongqin believes that this disease is mostly a disease with virtual standard， a combination of false and real. In the treatment， he proposed the principle of taking into performance and essence account， Buxu xieshi， treatment with Jianpi Shugan， Huatan xiaoyu. New tangweikang is prepared based on many years of experience， which also is combined with traditional Chinese medicine experience acupoints of Zusanli， Shenque point treatment applied. The clinical application effect is quite good， and the recurrence rate of symptoms is significantly reduced.
　　[Key words] Diabetic gastroparesis; New tangweikang; JIANG Rongqin; Famous doctor experience
　　姜荣钦主任医师是山东省基层名中医，从事临床30载，擅长在工作中运用中西医结合方法治疗肝胆脾胃病、糖尿病胃轻瘫等。姜师西学中，早年从事消化内、内分泌及肿瘤专业，近十余年来，应用中药治疗消化系统的急慢性疾病，疗效颇好。
　　糖尿病性胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP），属于糖尿病胃肠道神经病变，指在不伴有机械性梗阻的情况下，由糖尿病所引起导致的胃动力障碍及胃排空延迟[1]。临床表现为胃胀、恶心、呕吐、早饱、嗳气、厌食等[2]。现代医学对于DGP的发病机制尚不明确，大部分认为这类病症的发生和多种因素相关，如血糖升高致胃排空下降、糖尿病引发的胃迷走神经功能障碍、微血管病变以及胃肠激素水平失衡等[3]。无论中医还是西医治疗本病，都首先应该控制血糖。西药对症选用胃复安、莫沙必利、吗丁啉等胃肠动力药物，有一定疗效，但多不能达到患者满意。与此同时，中医药在治疗DGP方面显示出一定优势。现代研究证明香砂六君子汤治疗糖尿病胃轻瘫效果优于西药[4]。中医学认为该病属“呕吐、痞满、胃缓、反胃”等范畴。姜荣钦主任医师多年治疗脾胃病临床经验，认为此病多属本虚标实，虚实夹杂之证。本为脾胃虚弱，中焦气滞、气逆为标，气机不畅则合有瘀、痰，治疗应当标本兼顾，补虚泻实，治以健脾疏肝、化痰消瘀为主。
　　1 消渴病病机认识
　　消渴病以阴虚燥热为基本病机，脾胃之气耗伤虚弱，脾胃升降失司，胃氣上逆。张锡纯《医学衷中参西录》中谈到消渴“皆起于中焦而及于上下”[5]。张氏认为消渴与脾胃关系密切。《素问·奇病论》云“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。李东垣《脾胃论》云“呕吐哕皆脾胃虚弱……致气上逆而食不得下”。
　　糖尿病胃轻瘫多发生于糖尿病病史较长的患者，消渴病病程日久，耗伤脾胃之气，导致脾胃虚弱，脾阳不振，运化无力，使精微不布，水谷难化，湿邪内生，湿蕴化热，湿热中阻，脾升胃降功能失常，中焦气机阻滞，而成寒热虚实夹杂之证;若七情不畅，肝疏泄不利，横逆犯胃，胃之受纳失常亦致胃痞、嗳气，甚至胃气上逆而吐。因此，脾胃功能失常、中焦气机逆乱是糖尿病胃轻瘫的基本病机，其病位在脾胃，病机特点多为本虚标实，以脾胃虚弱、运化无力为本，以痰浊、瘀血等病理产物阻滞为标[6]。古籍中对此多有记载《丹溪心法》：“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所谓也”;《景岳全书·痞满》：“怒气暴伤，肝气未平而痞”。本病病位在胃，与肝、脾关系密切。姜荣钦主任医师认为此病病位在中焦脾胃，主要病机为脾虚湿阻、肝郁气滞致脾健运失司、胃和降出入异常。
　　对于糖尿病胃轻瘫的病机临床中各位医学专家也有各自的临床体会。仝小林[7]认为，糖尿病胃轻瘫基本病机为中焦气机逆乱，治疗当以调理脾胃，使脾升胃降气机顺畅，临床多以寒热虚实、辛开苦降并治的泻心汤类方为临床常用方。全国著名糖尿病专家吕仁和教授，则认为糖尿病胃肠神经病变是多种病机的作用下，导致“脾升胃降”的异常，即脾的温运、升清、运化功能失常及胃的通降功能失常[8]。吴亚楠[9]认为其病机为消渴病日久，耗气伤阴导致脾气虚，气不温阳，而脾阳不振、运化无权，导致气血不畅。气虚无力，胃络瘀阻，胃失和降。孙维峰等[10]认为，本病以中气亏虚而脾胃升降失司为主，脾胃虚为本，因气滞、食积所致胃失和降为标，为虚实夹杂之症。 　　2 标本兼顾，补虚泻实
　　总结前人治疗DGP的用药中，主要有3个方面的特点：一是补虚健脾，二是理气祛湿化痰，三是清热养阴[11]。而姜荣钦主任医师多年治疗脾胃病临床经验，认为此病多属本虚标实，虚实夹杂之证。脾胃虚弱为本病之本，中焦气滞、气逆为病之标，更兼有痰、瘀之邪，治疗应当标本兼顾，补虚泻实，治以健脾疏肝、化痰消瘀为主。临床中辨证应用经验方新糖胃康：方中组成：生白术15 g，茯苓12 g，枳实12 g，柴胡10 g，木香10 g，半夏10 g，莱菔子9 g，丹参12 g，大黄3 g，砂仁3 g，炙甘草3 g，方中重用白术健脾益气，脾旺则运化有力;柴胡和胃解郁，升举脾阳;茯苓渗湿有助脾运化;木香、砂仁、枳实理气导滞，两组药物一升一降，降气逆消气滞，共达调畅中焦气机之功;半夏辛温，开结气，化痰和胃;丹参活血祛瘀，清心除烦;莱菔子消食除胀，降气化痰;大黄泻热解毒消痈、推陈出新;炙甘草健脾益气和中、调和诸药。本方集健运脾胃、调畅气机、活血通脉、化湿降浊于一体，标本兼治，切合病机。丹参现代药理研究降糖降脂，还有保护胃黏膜、抗菌、改善循环作用。大黄具有很强的抗感染作用，抗胃及十二指肠溃疡。白术药理学研究有调节胃肠运动、调节免疫作用，并有保肝、降糖等作用[12]。
　　3 典型病案
　　病案1，患者刘某，女，65岁，2017年8月9日以“口干乏力10年，加重伴有腹胀1周”为主诉来院就诊。自述有纳差，口干口苦，倦怠乏力，恶心时作，腹胀满，食欲差，眠可，大便时干时稀。舌红、苔薄黄，脉弦滑。随机血糖12.1 mmol/L。平素血糖控制以皮下重组人胰岛素早16 IU、晚12 IU口服二甲双胍缓释片等治疗，血糖控制在9～11 mmol/L左右。诊断为：2型糖尿病，糖尿病胃轻瘫，中医辨病为消渴病，辨证为脾胃虚弱兼有痰瘀。予新糖胃康汤。处方：生白术15 g，茯苓12 g，柴胡10 g，枳实12 g，木香10 g，半夏10 g，莱菔子9 g，丹参12 g，大黄3 g，砂仁3 g，炙甘草 3 g，5付，水煎服，日一剂，分2次服。同时应用糖胃康贴，取穴中脘、神阙、足三里。药物组成：木香10 g，丁香10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，干姜15 g，肉桂10 g（将原料中药材按照以上比例干燥、粉碎成细粉，过筛，均匀，备用，每次取10 g，用醋5 mL调成糊状，放置于医用贴敷胶布中间，贴于穴位）。糖尿病患者控制血糖，首先需控制饮食，合理分配三餐热量，运动锻炼，在此基础上据血糖水平调整胰岛素用量。此患者服用中药后，复诊述腹胀满症状改善，无恶心症状，上方加山药15 g，生地12 g，增加益胃养阴之力，继服7付，胃部不适及大便情况明显改善，因中药口服问题，嘱其长期应用糖胃康贴穴位贴服。后多次门诊复诊监测血糖，均未述有胃部不适症状。此为素体脾虚，久服药物亦损伤脾胃之气，脾胃虚弱在所难免。故治疗及调养多以健脾为主。
　　病案2，马某，女，59岁。糖尿病史12年，胃胀、食欲不佳加重1个月，于2018年3月7日就诊。平素应用胰岛素诺和灵30R早晚各18 U，血糖控制在9～12 mmol/L，近1个月来反复感上腹胀，易怒，时有恶心，口苦，食欲差，大便秘结，倦怠乏力，小便正常，舌暗红，苔薄黄，脉细弦。自服莫沙必利等促胃肠蠕动药物，缓解不明显。1年前查胃镜示：慢性胃炎。姜师接诊后，诊为：2型糖尿病，糖尿病胃轻瘫。中医辨病为消渴病，辨证为脾胃虚弱兼有气滞。予新糖胃康方合小柴胡汤加减。处方：生白术15 g，茯苓12 g，柴胡10 g，枳实12 g，木香10 g，半夏10 g，莱菔子9 g，丹参12 g，大黄3 g，砂仁3 g，党参15 g，生姜6 g，神曲9 g，炙甘草3 g，5付，水煎服，日一剂，分2次服。二诊，患者述胃胀减轻，大便亦改善，仍感口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦细，上方加黄连6 g，继服7付。三诊自述食欲较前改善，无明显胃胀，口干口苦亦减轻，上方再服10付巩固疗效。并加以糖胃康贴，贴以足三里、中脘。后多次复诊调理血糖，但自述胃部症状未再发。此为久病后天脾胃虚弱，加之平素性情偏急躁，肝胃不和，气机不利，胃失和降。故治以健脾为本，顺畅气机，气行则血畅。
　　4 讨论
　　糖尿病胃轻瘫的发病率在糖尿病患者中约为50%～76%，具有臨床症状的大约占10%[13]。糖尿病胃轻瘫发病机制主要为糖尿病血糖控制不良引起周围自主神经病变、胃肠激素失调、炎症反应等，总体属于糖尿病周围神经病变。结合现代的药理研究分析[14]，新糖胃康方中具有调节胃肠功能的药物（白术、半夏、砂仁、木香、枳实）、抑制胃酸、抗溃疡作用药物（甘草、柴胡、茯苓、砂仁、白术、半夏、大黄）、降低血糖作用药物（丹参、白术）、改善微循环作用药物（柴胡、大黄、丹参）、增强免疫力和抗炎作用药物（白术、甘草、柴胡、大黄、枳实、砂仁、白术、茯苓）等作用。在理论上能对西医目前大多人所认同的发病因素进行有效的多靶点控制，从而达到改善治疗糖尿病胃轻瘫的目的目标。而中医用药又是一个辨证分析的过程，讲究的是辨证施治，同病异治，异病同治，因人因时因地而已，这不同于现代医学的标准化指南性治疗。姜师善用经方，而又不拘泥于经方，以经典理论指导，运用新糖胃康方。姜师临床中发现糖尿病胃轻瘫患者大多为糖尿病史较长、饮食控制差情况，致使后天失养，脾胃运化失司;长期的患病无法根治，又给患者带以精神压力和经济负担，致使肝气不畅，气机郁滞。所以在临床实践中，不断总结治疗经验，创立以健护脾胃之气为本，疏肝行气为兼的治疗体系。
　　足三里穴对调理肠胃和血糖均有良好的作用，能治疗胃痛、腹胀、食欲不振等病症，如《内经》记载：“阴气不足，热中，消谷善饥，腹热身烦，狂言，三里主之”。足三里穴为三焦之气所生处，具有补益脾胃、调和气血、疏通经络、扶正祛邪的功能[15]。神阙贴敷疗法最早见于张仲景《金匮要略》。脐为任脉要穴神阙所在，中医认为神阙穴有培元固本、和胃理肠之效。为先天之结蒂，后天气舍，近丹田穴，位于中、下焦之间，是五脏六腑之本，十二经络之根，生气之源[16]。马慧卿等[17]研究发现针刺治疗结合电针、穴位敷贴、西药等方法，可改善DPG患者的临床症状。 　　《黄帝内经》中养生智慧：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄劳作”。姜师常言，上医治病，未病先防，既病防变，故常教导我们，现在糖尿病发病率高，对于糖尿病胃轻瘫治疗是不得已的办法，尽量在发现糖尿病之前或之后，做好糖尿病的宣教工作，饮食及运动锻炼的地位不可放松。
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　　（收稿日期：2019-03-11）
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