后踝骨折内固定方式的临床研究
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摘要 目的：探讨后踝骨折手术治疗的临床疗效。方法：收治后踝骨折患者28例，对骨折进行复位，空心钉、钢板固定。结果：经过平均12个月随访，按Leeds等标准进行功能评定，优26例，良2例。结论：后踝骨折空心钉钢板固定，只要选择正确，疗效显著。
关键词 踝关节;后踝骨折;固定术钢板;空心钉
踝关节骨折临床上非常常见，其中伴有后踝骨折的占14% - 44%。后踝关节在踝关节功能方面的重要性早已得到实验研究和临床实践证明，若骨折复位欠佳，关节面不平整，关节面单位面积应力发牛改变，即可出现疼痛，甚至导致骨性关节炎的早期发生，因此，对于后踝的复位同定引起了国内外学者的高度重视，但对具体治疗方法争议较多。本研究主要根据后踝关节骨折块大小的不同选用不同内同定治疗方法，来探讨有针对性的后踝骨折的有效治疗措施，现报告如下。
资料与方法
2014年1月-2017年12月收治应用螺钉或钢板螺钉同定后踝骨骨折患者28例，其中男16例，女12例，年龄15 - 65岁，平均52岁。根据受伤原因不同，分为车祸15例，重物砸伤5例，高处坠落伤5例，扭伤3例。所有患者受伤均为初次、闭合性。（l）纳入标准：①踝关节骨折均为初次、闭合性损伤;②单纯踝关节受损，无下肢其他部位骨折;③从受伤至于术治疗时间≤6d。（2）排除标准：①Pilon骨折、开放骨折、病理性骨折、多发骨折。②合并重要脏器严重疾病或者患者缺乏依从性，无法进行有效的踝关节功能训练。③既往有踝关节骨折史。由于后踝骨折多为踝关节骨折的合并损伤，所以，结合腓骨骨折及下胫腓韧带损伤情况，依据骨折块的部位、大小以及骨折移位情况将其踝关节骨折分为3型：I型，踝关节平面高于外踝骨折线，骨折块小于胫骨关节面1/5，后踝骨折块上移<2 mm;Ⅱ型，外踝骨折线低于踝关节平面，后踝骨折块上移>2mm，胫骨关节面受伤>1/5;Ⅲ型，腓骨下端骨折、下胫腓分离，后踝骨折块上移>2 mm，胫骨关节面破坏>1/5。依据以上标准，将28例后踝骨折患者进行分类。I型16例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，于术治疗均在患者住院3-6d内完成。
同定方式选择：均采取俯卧位，踝关节后外侧切口人路。外踝：解剖型钢板螺钉内同定;后踝：I型骨折应用2枚4.O mm半螺纹中空螺钉同定，Ⅱ、Ⅲ型骨折应用桡骨远端“T”型3孔钢板，经塑形后内同定。
手术方法：所有患者均取俯卧位，采用连续硬膜外麻醉，气囊止血带对大腿根止血。选择常规后外侧切口人路：远端白外踝尖，在外踝与跟腱外缘中点纵向切开，长约5 -6 cm。内侧弧形切口同定内踝。
手术顺序：依次同定后踝、外踝、内踝，取后外侧纵向切口，在腓骨长短肌与足拇长屈肌之间间隙钝性分离进入，显露后踝，保护下胫腓后韧带，清理骨折间组织碎屑。对于I型骨折，直视下使用骨膜剥离器向远端、前方推挤骨折块，挤压复位，注意防止骨折块破碎，用1.5 mm克氏针2枚平关节面白后向前临时固定，两克氏针之间距≥10mm，穿出胫前皮肤，术中C型臂透视，确认骨折块复位良好，克氏针未进入关节腔，在胫前克氏针穿出皮肤处切一小口，适度分离克氏针周围组织至胫骨前骨质，使用空心钻沿克氏针钻孔，用2枚4.O mm半螺纹空心钉白前向后同定。Ⅱ、Ⅲ型骨折，复位力‘式同前，先使用克氏针临时同定，然后使用桡骨远端“T”型3孔钢板经塑形、修剪后加压内同定。而后牵开腓骨长短肌腱，显露腓骨骨折断端，使用解剖钢板螺钉同定，复位;采用2枚4.0 mm半螺纹中空螺钉对合并内踝骨折的患者进行同定。合并下胫腓分离的患者，在下胫腓联合近端约1.0 cm处，经腓骨钢板预留孔，使用长全螺纹螺钉贯穿固定腓骨和胫骨。
术后处理和随访：术后将患肢抬高，局部冰袋冷敷，3d开始非负重踝关节活动，1个月行部分负重功能训练，3个月后可在完全负重下行走。同定下胫腓分离的拉力螺钉要求2个月左右取出。常规于术后、1个月、3个月进行X线片检查，根据检查情况指导患者进行功能训练，6个月后进行功能评定。
疗效判定标准：术后6个月按Leeds等标准进行踝关节功能评定，使用空心钉或钢板同定的患者均采取统一评定标准进行评定，将踝关节功能分为优、良、差3型，观察优良率。
结果
28例患者均得到随访，I型行螺钉内同定16例，Ⅱ、Ⅲ型行钢板内同定12例。随访时间6- 18个月，平均12个月，切口均I期愈合。所有骨折获得解剖复位，内同定未出现松动、断裂，或骨折移位，愈合时间12 - 24周，平均16周。对功能按Leeds等标准进行评定，优26例，良2例，优良率IOO%。踝关节功能恢复为良的患者2例中，Ⅲ型1例，Ⅱ型l例，术前均存在踝穴失稳，合并踝关节半脱位。
讨论
踝关节骨性结构包括胫骨下端、腓骨下端和距骨3部分，后踝能够限制距骨向后移位，降低关节单位面积压力，增大关节面积，对踝关节负重及稳定有重要的牛物力学作用。后踝骨折后距骨的限制力遭到破坏，即使距骨向后力‘有微小的移动，整个踝关节的负重区就遭到破坏，关节受力面减小，加速关节软骨的退变。骨折如果上移，导致关节面出现台阶，关节面的磨损必然会显著增加。胫距关节后方不稳定，关节面存在剪切力等，使得踝关节发牛不稳定，甚至半脱位，严重影响功能。目前对于后踝骨折的处理仍然是手术治疗的难点和关键，CT检查对后踝骨折的分型、手术指征、手术人路的选择具有重要意义，可将后踝骨折分3种类型。CT检查测量后踝骨片大小是必要的，因为X线片测量对后踝骨片大小的评估很不准确。一般认为，后踝骨折块≤1/4时多采取保守治疗;> 1/4或伴有距骨半脱位时应进行切开复位内固定【1】，但仍然缺少一个手术治疗的“金标准”。程渊等认为胫骨远端关节面> IO%，和（或）移位>2 mm作为踝关节骨折中后踝内同定的适应证【2】。由于手术指针都难以统一，内同定的选择就更加缺乏统一的认识。有研究认为，当骨折块接近于1/5胫骨远端关节面时由后向前应用2枚螺钉进行内同定可以取得牢同的同定和较好的临床效果【3.4】。但是，由于螺钉拧入方向南后向前，取出内同定时较为困难，且损伤较大，因此，我们使用空心钉技术，由前向后植入，技术上可行，操作简单。对于> 1/5的后踝骨折的同定方式，螺钉固定或钢板同定均有报道，各自的优缺点也很明显，螺钉固定术后有骨折块再次移位的可能，钢板固定则创伤较大【3】。后踝骨折應用钢板螺钉同定创伤较大，显露困难，且目前没有该部位的解剖钢板，常选择其他部位钢板，进行塑形修剪后使用。我们对12例后踝骨折块大于胫骨远端关节面1/5的Ⅱ、Ⅲ型骨折采用桡骨远端T型限制性钢板，进行修剪、塑形、同定，术后早期进行功能训练，未见内固定失效和骨折再移位，功能评定优良率达100%。后踝骨折块超过关节面1/5的骨折，通过切开复位钢板内同定，骨折近端因是皮质骨同较坚硬，可通过螺丝钉的拉力使钢板牢固贴附于胫骨后面，通过钢板及螺钉的双重力量使骨折块复位更加彻底到位，关节结构更趋于解剖结构;即使远端拉力螺钉达不到坚强的拉力同定作用，但通过钢板的牢同挤压，仍可使复位后的骨折块得到良好的固定，其同定强度应远远大于螺钉，不必担心后踝骨折块的再移位，对于儿童骨折，由于骨骺发育尚未完全，使用钢板同定，远端可以不适用螺钉，仍然可以达到加强同定，而不会损伤骨骺。不足之处，就是手术切口较大，软组织剥离较多，治疗费用较高。总之，钢板固定后，踝关节框架结构趋于完整，牛物力学结构更接近于正常踝关节，空心钉固定对后踝骨折块的轴向剪切力抵抗不足，但损伤较小。本研究结果显示，对于后踝骨折的治疗，应该主要根据骨折块的大小，采用不同的恰当的内同定方法，如果骨折块较小，踝关节结构稳定性基本存在，由前向后拉力螺钉固定的目的主要是保持骨折块的对位，抗剪切力很小，螺钉固定足以提供良好的稳定性，且为后期取JJ提供便利，可以放心选择使用;骨折块大于关节面1/5时，踝关节极不稳定，钉板同定是一种有效可靠的同定方法，可以有效防止骨折块上移，满足早期功能锻炼的需要。当然，如果对≤1/5的后踝骨折也使用钢板同定，则更能保障骨折块同定的稳定性，对预防骨块上移，保持踝关节稳定具有重要作用。
参考文献
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