神经外科医患沟通现状与技巧

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　　[摘要]近年来医患纠纷的发生率逐年上升，而神经外科因其专科性强、病情变化迅速等特点成为医患纠纷的高发区，通过中国医师协会对医患纠纷和不良事件的调查发现，大多数的医患纠纷是因医患沟通不足而引起。笔者结合近十年的神经外科工作经历，从医患角度出发，分析当下神经外科医患沟通的现状，总结医患沟通过程中的相关技巧及如何处理临床工作中的医患摩擦，对提高医患沟通、避免医患纠纷有着积极的意义。
　　[关键词]神经外科;医患沟通;沟通技巧
　　[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（b）-0187-03
　　[Abstract] The incidence of medical disputes has increased year by year， and department of neurosurgery has become a high-risk area for doctor-patient disputes because of its strong specialty and rapid changes. The investigation of doctor-patient disputes and adverse events by the Chinese Medical Association found that most medical disputes are caused by insufficient communication between doctors and patients. Based on the experience of department of neurosurgery in recent ten years and from the point of view of doctors and patients， the author analyzed the current situation of neurosurgery doctor-patient communication， summarized the relevant skills in the process of communication between doctors and patients and how to deal with the the friction between doctors and patients in clinical practice， which has a positive significance for improving doctor-patient communication and avoiding doctor-patient disputes.
　　[Key words] Department of neurosurgery; Doctor-patient communication; Communication skills
　　近年来，随着经济的高速发展和人们物质生活水平的提高，医患纠纷呈逐年上升趋势，尤其是恶性的伤医和弑医事件。医患关系是医疗系统中最为重要的一种关系，其是以法律法规为准绳，以道德为核心，以医疗职业为基础，在医疗工作中发展与产生的一种人际关系[1]。医患沟通是医患关系的主体，主要包含了对患者的诊疗方案、医疗费用、药物不良反应等信息[2]。神经外科是所有临床科室中涉及危重患者最多、救治最难的科室之一，病情变化迅速，治疗预后不尽人意都是神经外科患者常见之事，在这样的现状下，医、护、患之间稍有误解，就会导致医疗纠纷的发生。据中国医师协会的调查发现，在各类医疗纠纷中，因医疗技术原因引起的不到20%，而80%则源于医生的服务态度、语言沟通和医德医风等问题[3]。其中，由于医务人员服务态度不好引发纠纷的占49.5%[4]，由此可以看出，大多数医患纠纷并不是由于医疗技术差与医疗质量低而引起的，更多的是由于医患双方角色认知的偏差、对医疗过程的不合理期望、对医患纠纷的归因偏差及医患双方的沟通不足导致[5]。目前，医药卫生体制改革仍在进行，对于如何减少医患纠纷，减少恶性伤医事件的发生，医患沟通就显得尤为重要。笔者结合近十余年的神经外科临床护理工作经历，討论神经外科的医患沟通现状，总结医患沟通的技巧。
　　1神经外科医患沟通的现状
　　1.1医患关系受医疗行为规范及社会道德、法律共同约束
　　当接诊到患者的第一秒，医患关系就已经确立，然而最先展示在患者面前的不是医疗技术水平，也不是医疗设备，而是医生的沟通能力。目前，医学教育更多强调的是对医学知识和专业技能的培养，而对医学生的社会实践能力，尤其是与患者沟通能力的培养不够重视[6]。当医学生走进医学校园的第一天，就易忽视对医患沟通乃至医生综合能力素质的培养，然而在国外已有系统化教育模式进行医患沟通能力的培养[7-10]。据调查，在国内仅有40%的学校开设了沟通类课程，但课程设置、授课形式等仍处于探索阶段[11]。对于即将步入临床工作的医学生们而言，除强化其个人医术水平外，通过多种手段与途径，提高医学生的综合素质及医患沟通能力，对培养全面发展、德才兼备的医学专门人才具有极其重要的价值[12]。
　　1.2医患双方对疾病的认知有差距
　　当前，医患双方权利认识的差异前不和谐医患关系和医患矛盾的根本源头[13]。神经外科疾病具有复杂多样、专业性强等特点，许多患者及家属对其所患疾病的认知基本是空白，很多时候只能是被动地接受和顺从，缺乏参与意识。疾病的治疗过程以及诊治结果存在着成功与失败两种可能，很多患者并不了解医学的特殊性。患者通常对短时间内发生的风险难以认可，这是导致医疗领域内医疗纠纷的主要原因[14]。另一部分则是由于患者及家属接受的教育层次不同，他们通常会借助互联网、自媒体等寻找相关知识，但其信息的准确性、正确性很难保证，出现“一知半解”的情况。这种信息不均衡性使得医患沟通有着截然不同的结果和意义。 　　1.3患方对治疗的预期值过高
　　经济和科学技术的进步，引领着医疗技术的发展，随着显微镜、神经内镜及血管内介入技术的开展，大大降低了部分疾病的病死率、致残率，因此患者对神经外科疾病治疗期望值过高，然而仍有一些领域不能取得乐观疗效，且部分疾病因其变化快、风险高、并发症多等特点，出现低于患者预期效果的情况，为医患沟通埋下隐患。
　　1.4舆论媒体的错误导向时有发生
　　部分新闻媒体对医患不良事件的不实报道及社会舆论的扭曲，使得医患关系中“信任危机”日益严重[15]。有些媒体为博得大众眼球，常常截取医患不良事件中最精彩、矛盾冲突最激烈的部分，并为之加上一个言过其实，甚至舍本逐末、断章取义的标题，从而在舆论之中掀起轩然大波，使得大众对疾病的不良预后不能有正确和理性的认识，甚至在舆论的误导下做出错误的推断和揣测[15]。结果，患方对医方缺少起码的信任，继而出现沟通理解上的偏差及障碍。
　　1.5医患沟通的时间有限
　　决定服务过程质量的关键是医务人员对患者投入的诊察时间[15]。近些年，随着社会医学理念的大力倡导，医疗重点已逐渐转至“以人为本”的原则，对于医患沟通重要性的认识已明显提高，然而良好的医患沟通需要有充裕的时间。随着车祸外伤、脑肿瘤、脑血管病等发病率逐年提高以及因为医疗环境、收入等原因导致医务人员的流失，致使神经外科医护的工作量越来越大，日常诊治工作已经是疲于应付，沟通工作就更无法得到保证了。
　　2神经外科医患沟通的技巧
　　北京大学医学部对三家综合医院的医疗投诉进行分析，结果显示80%的医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20%的案例与医疗技术有关[16]。受患者个体差异及文化水平、知识结构等的影响，只有18.8%的患者能完全理解医生的谈话，有43.2%的患者大部分理解，36.5%的患者一般理解和少部分理解，另有1.5%的患者完全不理解[16]。这些数据提示患者在接受医生提供的信息时，有79.7%的患者都存在不同程度的理解障碍[17]，因此，通过有效沟通使病患获取信息量的最大化，是保证沟通效果的关键所在。
　　2.1保持职业化状态
　　首先沟通应选择在安静、相对舒适的环境，屏退闲杂人员后进行，这有助于缓解患者紧张、焦虑的情绪;医务人员需衣装整洁，表情平和，同时怀着自信、同情及关心的姿态，务必端正服务理念，增强服务意识，改善服务态度，努力营造一个相互信任、相互尊重、相互理解、相互帮助的温馨和谐的沟通氛围。医务人员要正确理解医患关系的位置，为患者提供热情周到、优质的服务，这样才能真正赢得患者的信任，才能更好地为患者服务，这也是提高医患沟通技能，搞好医患关系，建立和谐关系的重要前提[18-19]。
　　2.2沟通的艺术性
　　沟通内容应具体、形象，沟通过程中应真实说出困难与风险，同时提出应对困难、风险的方案及相关有利因素，让患方感觉疾病诊治过程中的困难和风险是客观存在的，同时也能感受到医护方的预判和努力，在患方心里构建出一条“医患联盟战线”。希波克拉底有句名言：了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更重要[20]。根据沟通对象的文化水平、职业，采用形象的语言解释病情，互换沟通角色，使用通俗易懂的语言或生活中的常识，利用比喻、类比等方式为其解释。以“颅内胶质瘤”为例，如需向患者家属解释术后肿瘤复发时，笔者习惯用生活中“割韭菜”的比喻来解释;再如“脑梗死”的患者介入手术治疗后血管再通而脑功能无法完全恢复甚至加重时，可以用“水和鱼”的例子来解释，即“将脑组织梗死后的缺血缺氧比作鱼离开水很快死亡，血管再通，就好比将死亡的鱼再扔到水里仍然无法存活，相反死鱼对水中的活鱼还有影响”，如此就避免了专业术语解释的困难，而且道理通俗易懂。如遇到患方让医护方估计概率时，不要回避或者抵触，这样会导致患方的逆反情绪。如果对方是个农民，就会反问“你种了一辈子稻子，你能告诉我今年这亩地能有多少收成？我们看病跟你种稻子一样，能控制的是用好的稻种，施足够的肥料，按时除虫害，细心照料，收成还要看天啊！”如果他是老师，就会问“你们班学生接受同样的教育，你能估计今年考上大学的有多少吗？我们希望病情转归良好，正如你期盼个个金榜题名一样”，這些例子虽登不上大雅之堂，却能使得医患沟通“平民化”。
　　2.3重视情感交流
　　沟通时切记情绪激动、感情淡漠，要先处理情绪再处理事情[21]。当患方情绪激动时，不要短兵相接，激化矛盾，注意洞察患方的心理活动和趋向。神经外科众多病种发生突然，预后极差，对家庭打击重大，抉择十分困难[22]，经常会遇到救与不救结局一样的情况，在此种情况下，医护方需克服淡漠、旁观的情绪，应该从治疗效果、患方意愿、经济负担等因素综合考虑，给予家属精神援助、理性分析、人文关怀，这种适度情感共振能极大地培养信任情绪。
　　2.4正确处理医患摩擦
　　神经外科疾病大多数起病急且变化快，故而在诊疗过程中发生医患间的大小摩擦在所难免。遇到上述情况时不要慌张、逃避，更不要有抵触、冲动的行为，耐心倾听患方诉求，耐心解释、劝导;鼓励患者或家属使用互联网等载体获取疾病知识，建议其咨询医疗技术更好的医院，并主动为其提供病历及影像学资料，必要时利用身边的关系为其联系上级医院的医生或专家;对外院请来会诊的医生、专家持欢迎态度，展现出公开、自信、豁达的姿态。对于硬膜外出血、脑疝、颅内动脉瘤破裂等分秒必争的疾病时，切不可因医患沟通的僵持而耽误最佳的治疗抢救时间;相反对于颅内深部肿瘤或预后不理想的疾病，术前需给予足够的考虑时间，不可因医患沟通的僵持草率决定。对于有寻衅滋事的情况，应避其锋芒，避免直接发生冲突，及时地引入第三方（警方或卫生监督人员），这对恢复和控制局面有一定的帮助，避免医患摩擦升级为医患纠纷，同时也是对自身安全的保护。
　　2.5落实沟通制度 　　新《医疗事故处理条例》出台后要求医务人员在医疗卫生法规的前提下，规范操作规程，尤其要充分尊重患者的知情同意权[23]，严格履行告知义务，同时应将医疗沟通地点、时间、沟通的内容、诊疗措施、可能出现的不良后果及应对策略以知情同意书的方式让患者或家属签字，给病患一种规范及仪式感，做到从沟通到诊疗全过程有法可依、有据可依。
　　综上所述，要从心理、语言等多角度、全方位、藝术化处理医患关系，提高医患沟通能力[24]。在目前的医疗环境下，加强医患沟通是缓解医患矛盾的根本，是建立和谐医患关系的桥梁[25]。良好的医患沟通会使医患双方形成共识从而建立信任合作联盟的关系。构建和谐的医患关系，有助于提高医疗服务质量，保障医疗服务安全，避免和减少医疗纠纷，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。
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　　（收稿日期：2018-12-13  本文编辑：祁海文）
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