B超监测下臀位外倒转术临床应用的前瞻性研究

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　　[摘要] 目的 观察和探讨对臀位孕妇施行B超监测下臀位外倒转术的安全性及临床疗效，分析外倒转术的成功率及成功后的分娩方式。 方法 以2017年1月～2018年6月门诊就诊的，≥37周单胎臀位孕妇为研究对象，共计23例，分别行B超监测下的臀位外倒转术，观察外倒转术的临床疗效，随访记录孕妇的妊娠结局及胎儿窘迫、胎盘早剥、胎儿损伤及胎膜早破等并发症的发生率，分析外倒转术操作成功的影响因素。 结果 行B超监测下的外倒转术后，共成功纠正胎位19例，占82.6%;失败4例，占17.4%，其中术后胎方位恢复臀位者3例，术中胎心率出现变化者1例。全程无胎儿窘迫、胎盘早剥、胎儿损伤及胎膜早破等操作并发症的发生。随访操作成功的19例患者，均顺利分娩，分娩过程未出现其他严重母婴并发症。 结论 对于足月单胎臀位孕妇施行B 超监测下的臀位外倒转术，能够有效纠正胎位、减少分娩并发症及降低剖宫产率，值得在临床进一步推广应用。
　　[关键词] B超监测;外倒转术;单胎臀位
　　[中图分类号] R719.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0061-04
　　[Abstract] Objective To observe and discuss the safety and clinical efficacy of external cephalic version under B-ultrasound monitoring and to analyze its success rate and the mode of delivery after successful version. Methods 23 pregnant women with ≥37 weeks’ single fetus in breech presoutation visited our hospital from January 2017 to June 2018 were selected. The patients were given external cephalic version under B-ultrasound， and the clinical efficacy was observed. The pregnancy outcomes of pregnant women were followed up， and the incidence of complications such as fetal distress， placental abruption， fetal injury and premature rupture of membranes， etc. were recorded， and the influencing factors of successful external reversal operation were analyzed. Results After external reversal under B-ultrasound monitoring， 19 cases of fetal position were successfully corrected， accounting for 82.6%; 4 cases failed， accounting for 17.4%， of which 3 cases returned to breech after operation， and 1 case had fetal heart rate changed. There were no complications such as fetal distress， placental abruption， fetal injury and premature rupture of membranes. The 19 patients who were successfully operated were all successfully delivered， and no other serious maternal and child complications occurred during delivery. Conclusion External cephalic version under B-ultrasound monitoring for mature and single fetus with breech position can effectively correct the fetal position， reduce the complications of labor and reduce the cesarean section rate. It is worth further promotion and application in the clinic.
　　[Key words] B-ultrasound monitoring; External breech version; Singleton of breech
　　臀位屬于孕晚期常见的异常胎位，有3%～4%的孕妇会出现[1]。妊娠期间造成臀位的原因众多，主要包括胎儿的发育和活动空间受限、脐带过短、骨盆狭窄、前置胎盘等[2]。因胎儿臀位及肢体不利于软产道的扩张而导致胎头娩出困难，且在臀位分娩过程中容易发生胎膜早破、脐带脱垂、产程延长等分娩并发症，所以臀位与胎儿窘迫甚至围产儿死亡密切相关[3]。因此臀位是产科难产的重要原因之一，也是孕妇接受剖宫产的重要原因之一，现已引起越来越多临床医生的重视和研究。 　　早期发现臀位并在恰当时机进行纠正，对于孕产妇和围产儿的健康均至关重要[4]。常见的一些无创措施包括孕期胸膝卧位、艾灸治疗等，但对于纠正不良胎位的作用并不显著，并且可能伴发潜在的危险性并发症，所以实际应用有所局限[5]。臀位倒转术是一项传统技术，由于存在一定的操作风险，近几十年来在国内已逐渐淡出。随着二胎政策的开放以及临床对剖宫产率的严格控制，这项技术再次进入大众视线，通常由经验丰富的临床医生通过手动改变胎位，使其有利于分娩，近年来的临床应用逐渐增多[6]。本文以2017年1月～2018年6月我院产科收治的23例单胎臀位孕妇为研究对象，设计前瞻性临床试验，收集孕产期完整的临床资料，进行B超监测下的臀位外倒转术，随访观察胎位纠正疗效及相关症状，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　以2017年1月～2018年6月在我院门诊就诊的≥37周单胎臀位孕妇为研究对象，共计23例。纳入标准：（1）经B超诊断为单胎臀位，脐带绕颈≤2周;（2）≥37孕周;（3）无阴道分娩禁忌证;（4）胎膜完整;（5）同意参与研究并签署知情同意书。排除标准：（1）有剖宫产指征;（2）近1周内有产前出血;（3）异常产时胎心及宫缩监护图像;（4）严重子宫或胎儿畸形;（5）胎膜破裂;（6）双胎及多胎妊娠;（7）脐带绕颈圈数>2圈;（8）孕妇合并妊娠期高血压疾病、羊水过少、慢性心肝肾功能不全;（9）孕妇活动障碍或存在精神疾病不能配合者。本研究纳入的23例研究对象中，初产妇7例，经产妇16例，年龄22～37岁，平均（25.8±3.6）岁，平均孕周（37.6±1.4）周。本研究内容经浙江省立同德医院伦理委员会批准通过，并征得受试对象同意，与其签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　由經验丰富的妇产科医生在手术室完成全部操作。孕妇均自愿行外倒转术，进行合理的术前宣教，与患者及家属充分交代操作的注意事项及风险。要求孕妇术前空腹，充分排空膀胱，术前再次进行胎心监测，B超监测确定胎儿发育状态、胎位、胎盘位置、脊柱位置等。孕妇行腰硬联合麻醉后取仰卧位，待麻醉起效后明确无宫缩时开始在B超引导下行外倒转术。腹部涂抹润滑油，术者两手插入先露部下方，稍向上用力，使先露部能够露出盆腔，同时适当用力将臀部沿脊柱对侧向宫底方向推动，同时助手扶持胎儿头部，使胎头向耻骨联合方向转动。B超确诊转位头位后，操作结束。全程继续监测胎心率及孕妇血压变化，如操作完成15 min后未见明显异常，腹带固定胎位，术后检测胎心及胎位。
　　1.3 观察指标
　　若出现胎心率异常则立即停止操作，予积极宫内复苏，待胎心率恢复正常后再继续操作。若出现频发胎心减速、胎膜破裂、脐带脱垂或B超提示胎盘早剥则立即行紧急剖宫产终止妊娠。外倒转术成功后持续胎心监测1 h，同时观察孕妇宫缩情况及有无不适主诉。所有孕妇术后进行随访至分娩，记录分娩方式及过程中母婴并发症情况。
　　1.4 操作成功标准
　　外倒转术后3 d，B超检测仍为头位，胎儿状况良好，无并发症则为倒转成功。
　　1.5 注意事项
　　全部操作在手术室内进行，术前孕妇需禁食4 h以上，以防止麻醉过程中出现恶心呕吐和误吸等;操作前产科需充分做好剖宫产及新生儿窒息抢救的准备;每次操作时间不超过10 min;孕妇送回病房前再次B超确认胎位及有无胎盘早剥、脐带先露等。
　　1.6 统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　本研究中所有进行B超监测下臀位外倒转术的23例孕妇中，平均体重（65.07±8.19）kg，平均年龄（28.19±4.21）岁，平均BMI为（26.19±3.09）kg/cm2，不合并其他基础疾病。其中胎位纠正成功19例，成功率82.6%;失败4例，失败率17.4%，其中术后恢复为臀位者3例，倒转术中胎心率出现变化者1例。操作过程中无胎儿损伤及早产、胎盘早剥等严重并发症。随访分娩过程发现，臀位外倒转术成功的19例孕妇中，阴道分娩17例，剖宫产2例，随访新生儿平均体重（3.26±1.09）kg。
　　3 讨论
　　臀位多属高危妊娠，在孕32周之前的胎儿臀位通常能够自然转位，所以一般不予处理，但会有5%左右的臀位会持续至分娩[7，8]。由于臀位在阴道分娩过程中会导致一系列并发症，如胎膜早破、宫缩乏力、脐带脱垂、出头困难等，这些围产期并发症会对胎儿的生命健康产生威胁[3]。为了规避围产期臀位并发症风险，多数医院对于臀位孕妇提倡剖宫产，既往的资料显示在中国因臀位导致的剖宫产率高达80%以上，但是剖宫产会增加产妇分娩过程的风险[9]。因此如何在适当的时机通过安全的方法纠正臀位，对于保证围产儿和产妇健康以及降低剖宫产率尤为重要。
　　传统的膝胸卧位方法，虽然经济方便，但操作过程中的不可控因素多，孕妇不易长期坚持，并且纠正胎位的操作成功率并不高。外倒转术是在孕晚期纠正臀位的一种方法，也是美国妇产科医师协会推荐的减少剖宫产率的一种有效临床介入手段，一般适用于36周以上妊娠的胎儿，成功率能达到98%左右[10， 11]。但是臀位外倒转术是否能成功受多方面因素影响，包括：孕妇年龄、孕周、孕妇BMI、产次、胎儿体重、胎盘位置、胎儿臀位类型及羊水量等，但目前并不能明确是何种单一因素是决定臀位外倒转术操作成功的决定因素。国外有研究认为，经产妇、非前壁胎盘、低BMI、胎头未入盆是外倒转成功的有利因素[12]。我们的临床经验发现子宫和腹壁松弛度是成功的关键，特别是对于初产妇。而孕妇一旦合并肥胖、胎盘附着位于子宫前壁、宫颈机能不良、情绪紧张等因素均可能导致外倒转术的失败。因此在臀位外倒转术的过程中采用硬膜外麻醉可降低操作导致的孕妇疼痛感，缓解紧张情绪，使腹壁及子宫松弛，必要时使用宫缩抑制剂可抑制急性和持续性宫缩，过程中做好密切的监测，可增加子宫的松弛度，增加成功率，同时可以减轻手术操作者的力度，从而减少对母婴的损伤，降低外倒转术的并发症。 　　目前学界对于行外倒转术的最佳时机仍存在争议，国内有学者认为应在孕32～34周进行[13，14]。但由于孕34周前胎儿自然倒转率较高，且胎儿较小在子宫内的活动度较大，操作过程不易把控，所以其复转率也较高，加之外倒转术实施过程中有因出现并发症需行急诊剖宫产的可能，容易导致早产儿及低体重儿出生率的增加[15，16];而足月后行外倒转术则可避免该情况发生，既给了胎儿足够的时间进行自然倒转，又减少了由于胎儿本身因素需行剖宫产结束分娩时的额外操作，故亦有学者推崇在胎儿足月后再行外倒转术[17-19]，但是一旦孕周过晚，胎儿相对较大，羊水量较少，子宫的敏感性增加，操作的风险和难度也相应增大，操作成功率会降至85%左右[16-18]。本研究中采用B超监测下的臀位外倒转术进行胎位纠正，所有研究对象均在足月后接受外倒转术，操作成功率较高，过程相对安全，所以推荐待妊娠足月后行外倒转术。
　　本次研究23例接受臀位外倒转术的孕妇中，操作失败4例，分析原因发现，其中1例为19岁初产妇，孕39 周，足先露， 胎儿体重小，患者及家属要求行臀位外倒转术，故在充分做好剖宫产术前准备的前提下，于手术室内行外倒转术，虽然操作成功，但是术后因胎盘功能减退、羊水减少及胎心出现变化，及时终止了妊娠，行剖宫产术;其他3例均为术后恢复臀位。我们在胎位纠正的过程中应用了B超的实时监测，相比于盲目的徒手操作具有一定的优势[20]：首先操作之前可以通过B超明确胎盘位置、胎儿的具体胎方位、羊水的含量、是否合并脐带绕颈;其次操作过程中实时监测胎心率的变化及有无胎盘早剥、脐带先露等操作并发症的出现，既能早期判断孕妇是否适合采取外倒转术进行胎位纠正，也能在操作过程中及时发现不良并发症以及及时终止操作，从而降低母儿并发症的发生。从本研究的经验总结来说，B超检测下的臀位外倒转术在实施过程中需要一些注意事项，将操作体会总结如下：首先需要通过既往的病史追溯、辅助检查了解每位孕妇的个体情况，是否存在骨盆狭窄、子宫畸形、双胎及多胎妊娠、前置胎盘、脐带缠绕等不宜进行胎位矫正的伴随病症;其次操作前、操作过程中以及操作后随访均应密切监测胎心音，一旦出现胎心音的异常应立即停止操作进行必要的对症处理或恢复原有胎位;最后整个操作过程中由经验丰富的妇产科医生参与，尽量动作轻柔，请孕妇在空腹和排空膀胱下配合操作，可以选择椎管内麻醉减轻孕妇的疼痛，同时舒缓紧张焦虑的情绪，提高医疗满意度[19-23]，如非麻醉状态下的操作可于术前给予宫缩抑制剂降低子宫敏感性[24-26]。
　　综上所述，相对传统常规处理而言，对于单胎臀位孕妇施行B 超监测下的臀位外倒转术，能够有效纠正不良胎方位并减少分娩并发症，操作成功率高、操作难度小、安全性高，且经济有效。临床中要注意外倒转术的适应证及禁忌证，寻求多学科合作，操作轻柔，尽可能减少给母婴带来的潜在风险。
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　　（收稿日期：2019-01-25）
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