尿潴留45例诊治分析

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　　【摘要】 目的 探讨尿潴留患者的诊治方法。方法 回顾性分析使用常规导尿术治疗的45例尿潴留患者的临床资料， 总结分析患者的治疗结果， 并分析拔除尿管困难的处理对策。结果 45例患者中， 3例（6.7%）患者导尿失败， 转上级医院进一步诊治;2例（4.4%）患者通过尿道扩张导尿成功;其余病例均顺利完成导尿。3例导尿失败患者中， 1例患者前尿道检查阴茎段可以直接扪及狭窄段;1例尿道扩张可以通过20F尿探， 但尿管仍然难以插入， 导致导尿失败;1例为前列腺增生手术后2年患者。拔除尿管困难处理对策：应该仔细检查气囊的阀门;有时可以剪断气囊通道放出内容物再拔除尿管;若仍未见效可行B超检查找出原因;长期留置尿管者常因尿管结痂而无法拔出。结论 尿潴留是泌尿外科常见病、多发病， 尤其是中老年男性患者， 在治疗中先明确病因特别重要， 因为各种尿潴留的急诊处理均为治标， 不能解除梗阻引起的根本原因， 所以找到病因再对该病治疗显得尤其重要。
　　【关键词】 尿潴留;导尿;诊治分析
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.019
　　尿潴留是指膀胱内充满大量尿液不能正常排出而致下腹部膨隆和胀痛不适， 一般由排尿困难发展到一定程度引起， 分为急性和慢性尿潴留两种。尿潴留是泌尿外科急症、常见病， 并且多为老年人， 或者曾有过尿道手术、尿道感染病史者， 加之有其他并发病者偏多。尿潴留患者多数起病较急， 十分痛苦， 多见于下尿路机械性梗阻， 需急诊处理[1]。少数尿潴留患者无明显自觉症状， 以尿液外溢就诊， 下腹部检查可扪及充满尿液的膨隆膀胱， 或者经腹部B超检查证实为尿潴留， 因症状长期存在或者适应痛苦反而自觉症状轻微， 但该类患者后果更严重。本文回顾本科门诊2016年1月～2017年12月来急诊治疗的45例尿潴留患者的临床资料， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2016年1月～2017年12月收治的尿潴留患者45例， 年龄分布：50～60岁患者4例（8.9%）， 其中2例患者为尿道损伤治疗后发生多次尿潴留;61～70岁患者21例（46.7%）;71～80岁患者20例（44.4%）， 其中1例尿潴留患者为女性。
　　1. 2 治疗方法 导尿管种类多， 但各种导尿管的尿管尺寸、形状、材料、管腔型号及保留方式均有所不同。导尿管周径的标准型号与大多数内镜器械一样， 都是按照Charriere 法式标准制作的（0.33 mm=1 french 或者1 Charriere）， 所以3F相当于直径1 mm， 30F相当于直径10 mm。因此， 一般根据患者情况和使用目的来选择导尿管型号。管径较粗的尿管用来排空膀胱中的血凝块。三腔导尿管（气囊腔、流入腔和流出腔）的管径较两腔导尿管要细一些。尿管的其他区别还包括气囊大小和制作材质等。规格小的导尿管气囊一般也較小， 因此气囊内液体注入量要根据实际情况决定;并且导尿管气囊规格较大时（30 ml可被充至50 ml）， 还可防止经尿道前列腺摘除术后气囊滑入前列腺窝， 同时尿管也可作为牵引装置压迫膀胱颈， 可以阻止来自前列腺窝的出血。常用导尿管有Robinson尿管（橡胶导尿管）、Pezzer尿管（蕈状头）、Foley（气囊导尿管）、Coude尿管（前列腺导尿管）、Councill尿管等[2]。
　　45例患者在导尿前均用利多卡因胶浆行尿道表面黏膜麻醉， 以便减轻尿道括约肌的紧张度， 减轻患者导尿时的痛苦和提升导尿成功率。体位采用仰卧位并屈髋、屈膝、下肢外展外旋位， 尿管一般用16～18F一次性使用无菌两腔或三腔导尿管， 但作者习惯使用三腔导尿管， 因为冲洗方便。当导尿管插入困难时， 可以在会阴部或者经直肠用手指轻轻顶起导尿管前端， 引导其插入膀胱。对于前列腺增生患者， 普通的导尿管不能插入膀胱时， 可选用前端稍尖而弯曲的前列腺导尿管， 如Coude导尿管， 或者在气囊导尿管腔内放入用钢丝做成的前端弯曲的芯， 按金属探杆操作方法一般能将导尿管插入膀胱。特别注意的是， 导尿管插入全过程中要始终保持钢丝芯尖端顶住导尿管尖端， 防止钢丝芯尖端从导尿管尖端侧孔滑出损伤尿道。对于尿道狭窄患者， 可以先行尿道扩张， 再将普通导尿管或者尖端开口的Councill导尿管顺着导丝插入膀胱， 在此过程中如遇到任何特殊情况， 应停止操作， 采取耻骨上膀胱造瘘引流。
　　1. 3 观察指标 总结分析患者的治疗结果， 并分析拔除尿管困难的处理对策。
　　2 结果
　　45例患者中， 3例（6.7%）患者导尿失败， 转上级医院进一步诊治;2例（4.4%）患者通过尿道扩张导尿成功;其余病例均顺利完成导尿。3例导尿失败患者中， 1例患者前尿道检查阴茎段可以直接扪及狭窄段;1例尿道扩张可以通过20F尿探， 但尿管仍然难以插入， 导致导尿失败;1例为前列腺增生手术后2年患者。拔除尿管困难处理对策：应该仔细检查气囊的阀门;有时可以剪断气囊通道放出内容物再拔除尿管;若仍未见效可行B超检查找出原因;长期留置尿管者常因尿管结痂而无法拔出。
　　3 讨论
　　3. 1 病因 引起尿潴留的病因较多， 可分为机械性和动力性梗阻两类， 其中以机械性梗阻多见。尿潴留常见原因：
　　①由各种器质性病变造成尿道或者膀胱出口的机械性梗阻， 如炎症、结石等尿道病变;②膀胱颈梗阻性病变包括膀胱颈挛缩、前列腺肿瘤等;③盆腔肿瘤、妊娠的子宫也可引起尿潴留;④动力性梗阻是指膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变， 由排尿动力障碍引起的， 最常见的原因为中枢、周围神经病变;⑤肛门部手术以及腰椎麻醉术后出现排尿困难引起尿潴留;⑥阿托品等松弛平滑肌的药物也可引起尿潴留[3]。
　　3. 2 表现 急性尿潴留患者发病时因为膀胱内充满尿液不能排出常胀痛难忍， 辗转不安， 尿道外口可能有少许尿液溢出， 仍然不能减轻下腹疼痛。慢性尿潴留患者表现为尿频、排尿不尽， 有时会发生尿失禁， 表现症状轻， 但后果严重， 部分可发展为上尿路扩张、肾积水， 甚至出现尿毒症症状， 如全身衰弱、贫血、血清肌酐和尿素氮显著升高等[4]。 　　3. 3 检查 多数患者通过腹部查体可以基本明确诊断， 但为了明确病因， 最好行腹部泌尿系统B超找到明确病因， 为后期治疗确定治疗方案。患者取仰卧位， 充分暴露腹部， 但应该注意保温。下腹部正中看到明显隆起或者扪及有囊性感时膀胱容量已经>500 ml， 当尿液量>150 ml时， 膀胱在耻骨联合水平上被触及。叩诊膀胱充盈范围是从紧邻耻骨联合上缘开始逐渐向上， 直到膀胱的上缘， 叩诊音由浊音变为鼓音为止。患者仰卧位时触及充盈膀胱， 排尿后包块消失为正常， 排尿后不消失为慢性尿潴留[5]。
　　3. 4 鉴别诊断 尿潴留应与无尿鉴别， 无尿多由于肾功能衰竭、肾脏不能产生足够尿液引起。如果膀胱内没有尿液， 可能因为肾功能受损造成的， 应对其积极治疗， 尽快恢复肾脏的功能。
　　3. 5 导尿术适应证 导尿术常规用于解除多种原因引起的尿潴留， 取尿行细菌培养， 准确记录尿量， 了解少尿或者无尿原因， 测定残余尿量、膀胱容量及膀胱测压， 注入造影剂， 膀胱冲洗， 探测尿道有无狭窄及狭窄程度， 探测尿道有无损伤、断裂及有无膀胱破裂。盆腔脏器手术前留置尿管， 避免术中损伤膀胱， 膀胱、尿道手术后放置尿管引流尿液， 促进切口愈合。前列腺手术后放置三腔气囊导尿管压迫止血及膀胱冲洗等。
　　3. 6 治疗 ①急性尿潴留。治疗原则为解除病因， 尽快恢复排尿。如病因不明或者梗阻一时难以解除， 应先引流膀胱尿液解除患者病痛， 然后行进一步检查明确病因。若经耻骨上膀胱区热敷或针刺等治疗仍然不能排尿者， 可行导尿术。男性导尿管插入15～20 cm， 女性导尿管插入6～8 cm， 尿液即可以流出。如果患者短时间不能恢复， 可留置导尿管持续引流， 视情况决定拔除尿管时间。并且留置导尿管时应经常检查导尿管固定情况， 是否有脫出现象， 每天用生理盐水擦拭尿道口及导尿管上的分泌物， 然后再用0.2%碘伏消毒， 必要时冲洗膀胱1次/d。若要长期引流导尿管更换时间则不宜>1个月。留置尿管期间鼓励患者适当多饮水， 特别发现尿液有浑浊现象时可考虑尿路感染可能， 适当使用抗生素。如导尿失败可行耻骨上膀胱穿刺抽液或膀胱穿刺造瘘， 然后转上级医院进一步诊治。应特别注意放尿液不能过快， 间歇缓慢地放出尿液， 以500～800 ml/次为宜， 避免放尿快速导致膀胱内压骤然降低从而引起膀胱内大量出血或者晕厥。②慢性尿潴留。若为机械性梗阻病变引起， 有上尿路扩张肾积水、肾功能损害者， 应先行膀胱尿液引流， 待肾积水缓解、肾功能改善， 经检查病因明确后， 针对病因择期手术或采取其他方法治疗， 解除梗阻;如系动力性梗阻引起， 多数患者需间歇清洁自我导尿， 自我导尿困难或上尿路积水严重者， 可行耻骨上膀胱造瘘术或其他尿流改道术。
　　总之， 尿潴留是泌尿外科常见病、多发病， 尤其是中老年男性患者， 在治疗中先明确病因特别重要， 因为各种尿潴留的急诊处理均为治标， 不能解除梗阻引起的根本原因， 所以找到病因再对该病治疗显得尤其重要。
　　参考文献
　　[1] 那彦群， 李鸣.泌尿外科学高级教程.北京：人民军医出版社， 2011：11-12， 359-360.
　　[2] 吴孟超， 吴在德， 吴肇汉.外科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：569-570.
　　[3] 武卫， 墙华. 急性尿潴留520例诊治分析. 宁夏医科大学学报， 2000， 22（4）：268-269.
　　[4] 李泽良， 杨振兴. 尿潴留的诊治. 中国实用乡村医生杂志， 2008，
　　15（2）：39-40.
　　[5] 陈庆华. 358例老年急性尿潴留分析. 安徽医学， 1989（5）：18-20.
　　[收稿日期：2019-03-22]
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