温伟波教授用玉屏桂枝汤加减治疗鼻鼽的经验
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作者:杨云姣 邓文 陶丽玲
摘要：介绍温伟波教授治疗鼻鼽的临床经验。温伟波教授认为鼻鼽的基本病机是肺卫不固，痰湿内蕴，病位主要在肺、脾，以补肺益气固表，健脾燥湿化痰为治疗大法，玉屏桂枝汤是温伟波教授治疗鼻鼽的代表方。
关键词：温伟波教授;鼻鼽;玉屏桂枝汤加减;临床经验
中图分类号：R76523文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）11-0016-02[FL（K8mm]
鼻鼽是以流清涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏为特征的常见疾病，中医病名称为：鼻鼽、鼽水、鼽鼻等[1]，其临床表现与现代医学变态反应性鼻炎基本一致。我国成人变态反应性鼻炎患病率为114%[2]，在鼻炎中比例高达2/5[3]，而且近幾年随着生活及医疗条件的改善，患者就医意识的提高，抗生素的广泛应用，感染相关性鼻炎发病率有所下降，导致变态反应性鼻炎的罹患率增加。现代医学主要使用抗过敏、抗炎、收缩血管等治疗方法，但易反复发作，甚则效果差难以控制，而中医药治疗鼻鼽在长期控制症状、减少复发率、改善预后，取得较好成效。温伟波教授为云南省中医医院院长，云南省名中医，教授、主任医师，博士研究生导师，致力于中西医临床工作近30年，临床治疗鼻鼽经验丰富。笔者有幸随师跟诊，得其悉心教授，现将温教授治疗鼻鼽的经验介绍如下。
1肺虚卫外不固为本，当培补肺气为先
《灵枢五阅五使》曰：“鼻者，肺之官也。”鼻鼽症状直接表现于鼻，而肺在窍为鼻，故其实际病位在肺。《灵枢·本神》曰：“肺气虚，则鼻塞不利。”正所谓“有诸内，必形诸外”，肺之清气，氤氲如雾，轻清飘洒，熏泽于皮毛、清窍;肺气亏虚，不能充养卫气，则腠理失其固护，邪气乘虚而入，停聚鼻窍，邪正相搏，气道不利，致肺气不能宣发与肃降，津液不布，故出现流清涕、鼻塞等症状;外感侵袭，致皮毛闭秘，肺气郁遏，内不能肃降，外不能宣泄，蓄积莫容，则气逆行鼻窍，行之不及，故冲击为喷嚏;外邪上犯，多夹杂风邪，风性清扬开泄，疏泄不及，郁而化热，热微则痒，在窍则为鼻痒。故温伟波教授认为肺气亏虚为鼻鼽发生发展之根本，本着“治病必求于本”的治病原则，理应以培补肺气为先，临床常用黄芪、白术、防风等以补肺益气固表。风邪外袭，常致营卫不和，卫气不能发挥温煦机体、固摄津液、防御外邪的作用，营气不能化为精血津液，濡养鼻窍，故用桂枝、白芍以调和营卫;苍耳子、辛夷、细辛等以辛温通利鼻窍;炒黄芩以清上焦之郁热。此外还用乌梅、灵芝、蝉蜕等以敛肺、益气、祛风;同时根据现代药理学研究，乌梅可抑制抗原抗体反应而发挥抗过敏作用[4];灵芝中含有的灵芝多糖是灵芝提取物中最关键的药效成分之一，具有免疫调节、抗炎等药理作用[5];蝉蜕提取物能抑制非特异性免疫而发挥抗过敏作用[6]。综上可见，温教授运用中医辨证论治，并结合现代药理学知识治疗鼻鼽，从而达到“正气存内，邪不可干”之效。
2痰湿内蕴为标，当健脾燥湿化痰
温教授认为“津液”、“清涕”、“痰湿”为同源而不同生理、病理阶段的产物。从脾主运化水饮方面上讲，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾气将水饮化为水精，即津液，并将其吸收、转运到全身各脏腑，从而保障全身各脏腑机能正常。而津液是机体内一切正常水液的总称，而“津”质地较清稀，流动性较大，通过脾之健运、肺之宣降、三焦之通利流淌于体表皮肤、肌肉、孔窍之间，起濡养作用。脾胃乃气机升降之枢纽，而清气之升，由鼻而上达，脾气不升则不能散精，浊阴不降，浊气上逆，淫蒸鼻窍，则清涕时流。
温教授还认为，脾的盛衰可直接影响鼻的功能。正如《素问· 玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，… … 其不及则令人九窍不通。”《杂病源流犀烛·卷二十三》又曰：“鼻为肺窍，外象又属土。”在生理关系方面：鼻居面部中央，为脾土所在，脾土又为气血生化之源。可见，脾的盛的盛衰与鼻的生理功能紧密相连，所以在诊疗鼻鼽中，温教授常常顾脾、健脾，临床常用白术、茯苓、陈皮、法半夏等以益气健脾、燥湿化痰。此外，温教授还注重将五行相生关系运用于鼻鼽的治疗中。从脾与肺的五行关系看，肺属金，脾属土，土生金，脾为肺之母，脾气亏虚，母病及子，导致肺气亦虚，所以，黄芪、白术、防风等不仅益肺以固表，且有补益脾气、舒散脾之郁遏之气之功用，即具有“培土生金”之妙。
3方药浅析
温伟波教授基于对鼻鼽病因病机的认识，以补肺益气固表，健脾燥湿化痰为治疗大法，常选用玉屏桂枝汤加减（组成：黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、炙麻绒、炒苦杏仁、炒黄芩、茯苓、陈皮、法半夏、辛夷、苍耳子、乌梅、蝉蜕、灵芝、甘草）取得显著疗效。方中黄芪归肺脾经，专补肺脾之气以益卫固表兼健脾;白术补气健脾燥湿兼益卫固表;防风辛散以祛在表之风邪，共凑益肺健脾、祛邪实卫之效，三者共为君药。桂枝助阳化气以固摄，白芍酸收以敛外泄之营阴，两者共达调和营卫之效;邪气郁闭则易化热，以炒黄芩清泻郁热;炙麻绒、燀苦杏仁以宣发肃降肺气;茯苓、陈皮、半夏理气健脾，燥湿化痰，共为臣药。佐以辛夷、苍耳子通鼻窍，乌梅、灵芝、蝉蜕以敛肺、益气、祛风，甘草益气健脾、调和诸药为使，全方配伍精当，环环相扣，标本兼顾。
4验案举隅
患者王某，男，21岁，学生。2018年10月29日初诊。主诉：反复鼻塞、流清涕8年，再发加重2周。症见：鼻塞、流清涕，鼻痒，晨起及睡前明显，头闷重，稍感乏力，自汗，恶风，偶有咽痒，时有咳嗽咳痰，痰白清稀，易咯出，平素易感冒，无恶寒发热，纳眠可，二便正常。舌质淡红，苔白微腻，脉缓。中医诊断：鼻鼽。证型：肺卫不固 痰湿内蕴。处方：玉屏桂枝汤加减。具体方药：黄芪20 g，防风15 g，白术15 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙麻绒10 g，燀苦杏仁15 g，炒黄芩15 g，陈皮10 g，茯苓30 g，法半夏15 g，细辛6 g，辛夷15 g（包煎），苍耳子10 g，乌梅15 g，蝉蜕15 g，灵芝15 g，桔梗15 g，射干15 g，浙贝母15 g，甘草10 g。共7剂。煎煮时，温水浸泡30 min，大火煮开后转小火再煮15 min即可，每日3次，三餐后半小时温服，两日1剂。嘱患者适当运动锻炼以增强免疫，远离过敏物质，调摄情志，避风寒。2018年 11月15日二诊，患者诉鼻塞、流清涕、鼻痒等症状减轻，咳嗽咯痰减轻，仍感头闷重、汗出，舌质淡，苔白，脉弱。予原方去炙麻绒，桂枝加量15 g，并加上紫苏叶15 g，继续服用 14剂。2018年12月31日三诊：患者诉鼻塞、流清涕、鼻痒等症状明显减轻，余症状已完全缓解。予原方去细辛、桔梗、射干、浙贝母，加太子参20 g，女贞子15 g，炒菟丝子15 g，小枣10 g，共20剂巩固疗效，至今已无复发。
5小结
温伟波教授以补肺益气固表以治本，健脾燥湿化痰以治标的治疗大法治疗鼻鼽，并随症加减，治疗后期，常加少许补肾药以益肾填精固本，疗效显著。《医宗必读·水肿胀满论》曰：“肾水主五液。”而涕属五液，且肾主封藏，肾虚不能蟄藏阴精，则外泄流于鼻窍为涕，故常用炒菟丝子、女贞子、墨旱莲等以补肾益精，一则助肾之封藏;一则阴中求阳，肾阳充盛，上达以温养肺气。此外，温教授也注重“未病先防、继病防变”的原则，所以常常嘱患者平时避风寒、调情志、适量运动，以培补人体正气，增强抗病能力，减少鼻鼽的复发。
参考文献：
[1]刘亚雄从《内经》“鼽”谈对过敏性鼻炎的认识[J].云南中医中药杂志，2016，37（11）：114-115
[2]11城市变应性鼻炎自报患病率调查[A].韩德民，张罗，黄丹等中华医学会第十次全国耳鼻咽喉-头颈外科学术会议论文汇编（上）[C].2007
[3]尹静，谢强变应性鼻炎的中西医治疗综述[A].中华中医药学会耳鼻喉科分会第十六次全国学术交流会论文摘要[C].2011
[4]阮毅铭乌梅的化学成份及药理作用概述[J].中国医药导刊，2008，10（5）：793-794
[5]王 颖，魏佳韵，吴思佳，等灵芝多糖结构特征及药理作用的研究进展[J].中成药，2019，4（13）：627-635
[6]张驰，杨届蝉蜕的药理作用及临床应用研究进展[J].湖南中医杂志，2014，30（11）：194-195
（收稿日期：2019-08-08）
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