汤小虎教授运用独活寄生汤加减治疗骨关节炎经验

来源:用户上传      作者:杨瑞丽 王懂瑞 汤小虎

　　 【摘 要】 独活寄生汤补益肝肾，祛风湿，止痹痛，具有调控炎症因子、促进软骨细胞增殖、调控软骨细胞凋亡，及改善骨代谢等作用。汤小虎教授运用独活寄生汤加减治疗骨关节炎临床疗效显著，对其经验进行介绍，为临床提供更多的指导，以利于更深入的探究和学习。
　　 【关键词】 骨关节炎;独活寄生汤;验案举隅;汤小虎
　　 汤小虎为云南中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，入选云南省万人计划名医专项（云岭名医），从事中医内科临床、科研工作30余载，对中医药治疗痹病有丰富的经验和独特的见解。
　　 骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种严重影响患者生活质量的退行性疾病[1]，主要以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征，常见于中老年人。流行病学调查显示，55岁以上人群患病率为44%～70%，65岁以上人群中男性患病率约60%，女性则高达70%[2]。OA的发病与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等多种因素相关[1]。汤小虎教授认为，OA的主要致病因素内因为肝肾气血亏虚，外因为外邪、外伤、劳损等，致经络阻滞，气血运行不畅，发为本病。现对汤小虎教授运用独活寄生汤加减治疗OA的经验进行介绍。
　　1 对OA的认识
　　1.1 中医学认识 汤小虎教授认为，OA的病变主要涉及肝、肾两脏，病性分为实证和虚证，实证多为寒湿、痰瘀阻滞导致“不通则痛”，虚证多为肝肾不足而致“不荣则痛”[3]。中医学认为，肾藏精，主骨，生髓;肝藏血，主筋。肝肾亏虚，精血不足，髓不能充，筋骨失养，致关节疼痛、屈伸不利。中老年人脏腑渐衰，肝肾不足，气血渐亏，筋骨失于濡养，不荣则痛，而为痹证。OA好发于中老年群体，而肝肾亏虚在该人群是一种生理性衰退[4]。肾精亏虚，精血不足，致骨髓生长乏源，髓海空虚则骨失所养，发为骨痹。肝血或肾阴不足，脏腑失于濡养，肝主筋失常，筋固关节之功不利，导致关节软骨、韧带退变、老化。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本……其华在发，其充在骨……。”由此可见，骨骼的生长发育、营养状况与肾脏有着密切的关系。
　　1.2 西医学认识 OA好发于负重或活动量较大的关节，如膝、髋、手、足、脊柱等部位。不同部位的OA有不同的表现，临床上，膝关节受累最为常见，膝关节作为全身活动量最大、负重较大的关节，其健康状态与全身的状态密不可分[5]。膝关节软骨破坏、关节面粗糙时，可见膝关节疼痛，下楼梯时疼痛尤甚，或伴有关节肿胀，活动受限，活动时骨摩擦感等;OA发于手指时以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的骨性膨大，如布夏尔结节与赫伯登结节;发于髋部时多为单侧发病，表现为局部间断性钝痛;发于足部时多见跖趾关节、足跟受累，可出现局部疼痛，骨性膨大，足底可出现骨刺，导致行走困难;发于脊柱时，以颈椎、腰椎受累较为常见，颈椎受累压迫椎基底动脉可出现脑供血不足，腰椎骨质增生压迫神经，可见下肢麻木、活动不利等。
　　 西医学认为，软骨下骨和软骨基质之间代谢失衡是OA的病理基础，即软骨下骨质硬化、关节软骨退变、骨囊肿形成、關节囊纤维化、滑膜绒毛肥大、挛缩、关节内渗液、游离体形成等[6]。近年来研究发现，OA是一种慢性炎症反应性疾病，由多种因素介导，引起软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨降解和合成正常失衡，导致骨关节退变[7]。OA的发病及进展与许多炎性细胞因子有关，这些细胞因子主要有白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）等。GOLDRING等[8]
　　研究发现，IL-1可影响软骨基质胶原纤维网成分的合成而促进OA的发展;IL-6可激活淋巴细胞，进而调节免疫功能，诱导炎症反应，导致软骨细胞增殖能力减退，软骨破坏而形成OA。TNF-α参与多种疾病的发生，是由巨噬细胞产生的强力促炎因子。鲁海等[9]证实，TNF-α参与OA的发生、发展，且OA患者滑膜组织中TNF-α的表达与疾病的严重程度相关。李敏等[10]发现，重度并伴滑膜炎的OA患者血清和关节液中TNF-α的表达上调。NO可介导体内免疫和炎症反应等，一项对OA患者血清及滑膜液的研究表明，NO在OA发病机制中发挥潜在作用[11]。
　　2 对独活寄生汤的见解
　　 独活寄生汤出自孙思邈的《备急千金要方》，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功效[12]。汤小虎教授运用独活寄生汤加减治疗肝肾亏虚型OA，常见症状为关节疼痛、肿胀，劳累、活动后加重，屈伸不利，或伴关节弹响、腰膝酸软无力，筋肉萎缩，麻木不仁;舌淡，苔白或白腻，脉细弱或弦细。独活寄生汤主要由独活、桑寄生、牛膝、杜仲、秦艽、防风、茯苓、细辛、芍药、肉桂、川芎、当归、地黄、人参、甘草组成。本方治疗痹证日久，肝肾亏虚证，其证主因感受风寒湿邪，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。风寒湿邪客于经络关节，气血运行不畅，又兼肝肾亏虚，气血不足，筋骨失于濡养，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利或麻木不仁。方中独活、桑寄生为君药，独活辛、苦，微温，善治伏风，且善下行，长于祛下焦风寒湿邪而除痹痛;桑寄生滋补肝肾、强筋骨。细辛发散阴经之风寒，搜剔筋骨之风湿;秦艽、防风祛风胜湿，舒筋活络;肉桂温经散寒，通行血脉。以上四药为臣，以助君药，宣痹止痛。佐以杜仲、牛膝补益肝肾而强壮筋骨;当归、芍药、川芎、地黄养血活血;人参、茯苓益气健脾。使以甘草调和诸药。诸药合用，以除风寒湿邪，补肝肾，强健筋骨，益气血。
　　 关节炎症反应主要由关节面摩擦、关节软骨破坏所致。关节软骨由软骨细胞和细胞外基质组成，软骨细胞代谢活跃，在维持关节软骨结构和功能中具有重要作用[13]。在OA发病过程中，炎症因子通过介导软骨细胞分化，诱导软骨细胞变性，促进软骨细胞凋亡，致周围组织纤维化。有学者认为，炎症因子TNF-α、IL-1、NO等可刺激局部关节引起关节炎症反应，加重关节软骨退变，进而造成关节功能障碍、关节疼痛等症状;或因关节慢性无菌性炎症反应无法得到有效抑制而反复发作[14]。独活寄生汤有抑制炎性细胞因子[15]、促进软骨细胞增殖、抑制软骨细胞凋亡的作用[16-17]，主要通过以上作用延缓OA软骨退变。谭开云等[18]运用独活寄生汤加减治疗膝OA，发现患者膝关节液中IL-1β、TNF-α水平明显降低。方中牛膝具有较强的抗炎消肿作用，主要通过提高机体免疫力，扩张血管，改善微循环，促进炎症病变吸收;独活、秦艽、防风、肉桂、细辛、茯苓等具有抗炎、镇痛作用。现代研究表明，独活寄生汤可通过调节神经-内分泌-免疫系统及神经-内分泌-骨代谢系统功能，改善骨代谢[19];以及调节线粒体功能，内质网应激反应，细胞自噬水平，干预OA软骨细胞凋亡。 　　3 病案举例
　　 患者，女，55岁，2019年2月25日初诊。患者以双膝关节疼痛反复发作半年，加重1个月为主诉。患者长年在家务农，半年前因劳累后出现双膝关节疼痛，活动受限，休息后可缓解，劳累或上下楼梯时疼痛加重，颈肩部、腰背部酸痛，双下肢酸软无力，纳可，眠尚可，大便偏干，小便正常。查体：一般情况可，神清，形体适中，双膝关节压痛，无红肿，舌质淡，舌尖红，苔白腻，脉弦细。辅助检查：暂无。西医诊断：双膝骨关节炎。中医诊断：骨痹（肝肾亏虚证）。方选独活寄生汤加减，药物组成：独活15 g、桑寄生15 g、防风15 g、秦艽10 g、细辛3 g、川芎15 g、当归15 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、炒杜仲10 g、炒川牛膝20 g、炒续断10 g、炒骨碎补10 g、炙补骨脂10 g、烫狗脊20 g、炒苍术15 g、牡丹皮10 g、甘草5 g。5剂，水煎服，每日3次。嘱患者注意休息，避免劳累，忌食辛辣、酸冷。
　　 2019年4月8日复诊，患者自述双膝关节疼痛明显缓解，活动可，腰背酸痛、双下肢酸软无力明显减轻，纳眠可，二便调。查体：双膝关节按之隐痛，无肿胀，舌质红、苔微黄、偏腻，脉弦细。根据患者的舌脉、症状、体征，辨证属肝肾亏虚证兼夹湿热，方用独活寄生汤合四妙丸加减，处方：独活15 g、桑寄生15 g、防风15 g、秦艽10 g、细辛3 g、川芎10 g、当归15 g、生地黄10 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、炒杜仲15 g、炒川牛膝15 g、北沙参20 g、炒续断20 g、炒骨碎补15 g、烫狗脊15 g、炒苍术10 g、炒黄柏15 g、炒薏苡仁15 g、炒知母10 g、甘草5 g。5剂。
　　 按语：OA多因肾气亏虚，筋骨失养，邪阻经络，气血运行不畅，经络失养而发病。《备急千金要方》曰：“治腰背痛……卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹。”对独活寄生汤主治进行了概述[20]。《素问·上古天真论篇》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……七八肝气衰，筋不能动。”《张氏医通》曰：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者。”患者55岁，冲任亏虚，肝肾不足，筋骨关节失于濡养，见双膝关节疼痛，腰背酸痛，双下肢无力，故用独活寄生汤祛风湿、补肝肾、止痹痛;肝肾亏虚，病程日久，肾主气化功能不利，致肾浊阻络，郁而化热，故加用四妙丸清热利湿[21]。
　　4 小 结
　　 OA是一种临床常见的老年慢性病，发病早期若不积极控制，晚期往往不能获得满意的治疗效果，致残率高，严重影响患者生活质量。OA的治疗需要医者辨证论治，分清寒热虚实，病程长短及病位，确定治则。OA早期多实证，治疗初期以祛邪为主;病程日久，气血耗伤，肝肾功能渐衰，治疗久病以扶正祛邪、补益肝肾为主。汤小虎教授运用独活寄生汤加减治疗OA，注重辨证论治，灵活加减运用。本病的治疗难点在于易反复发作，迁延不愈，关节畸形，活动受限等。因此，不仅需要医者辨证准确，对症下药，还需要患者积极配合，合理锻炼，必要时根据不同关节功能障碍选择合适的训练方法，防寒、防湿保护关节，同时控制体质量，减轻关节负荷，以达到良好的疗效，改善生活质量。
　　5 参考文献
　　[1] 中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南（2018版）[J].中华骨科杂志，2018，38（12）：705-715.
　　[2] 郭梦如，何东仪.骨关节炎治疗的中医药研究进
　　展[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：73-75.
　　[3] 冯欢欢.膝骨关节炎中医证候的系统生物学研究现状[J].甘肃中医药大学学报，2019，36（1）：91-93.
　　[4] 林木南，张亮，武文，等.补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：15-17，52.
　　[5] 霍乐乐，陈磊，高文香.中医药治疗膝骨关节炎的现状[J].风湿病与关节炎，2016，5（6）：77-80.
　　[6] 孙自力.人膝骨关节炎治疗现状及方案研究[J].中国现代医生，2015，53（15）：147-151.
　　[7] 卫彦强，石继祥，纪斌，等.骨性关节炎发病机制的研究进展[J].医学综述，2018，24（5）：838-842.
　　[8] GOLDRING MB，BIRKHEAD J，SANDELL LJ，et al.Interleukin-1 suppresses expression of cartilage-specific types Ⅱ and Ⅸ collagens and increases types Ⅰ and Ⅲ collagens in human chondrocy-tes[J].J Clin Invest，1988，82（6）：2026-2037.
　　[9] 鲁海，卢超，张嘉良，等.膝骨性关节炎患者关节液中MMP-7、MMP-9、TIMP-1、TNF-α的表达及意义[J].中国医药科学，2015，5（22）：11-15.
　　[10] 李敏，梁翼，吴晓惠，等.伴骨髓水肿的膝骨关节炎患者白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α的相关性研究[J].中华风湿病学杂志，2012，16（2）：107-110.
　　[11] TANYAWAN S，SARAN T，SIRICHAI A，et al.Upregulation of inducible nitric oxide synthase and nitrotyrosine expression in primary knee osteoarthritis[J].J Orthop Res，2015，33（12）：1784-1788.
　　[12] 周凯，陈天宇，罗雪梅，等.独活寄生汤在膝骨关节炎治疗中的特色[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：60-61.
　　[13] SMERIQLIO P，DHULIPALA L，LAI JH，et al.Collagen Ⅵ Enhances Cartilage Tissue Generation by Stimulating Chondrocyte Proliferation[J].Tissue Enq Part A，2015，21（3-4）：840-849.
　　[14] 田镭，钟琴，马武开，等.独活寄生汤治疗膝骨关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：66-68，72.
　　[15] 吴广文，刘淑如，陈俊，等.独活寄生汤治疗膝骨关节炎的作用机制[J].中国组织工程研究，2019，23（19）：2965-2971.
　　[16] 吴广文，王武炼，潘彩彬，等.独活寄生汤含药血清对大鼠退变软骨细胞线粒体凋亡通路的影响[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：5-9.
　　[17] 刘献祥，李西海，周江涛.改良Hulth造模法复制膝骨性关节炎的实验研究[J].中国中西医结合杂志，2005，25（12）：1104-1108.
　　[18] 谭开云，卢敏.加味独活寄生合剂治疗风寒湿痹、肝肾亏虚型膝骨关节炎临床疗效观察[J].中华中医药学刊，2016，34（2）：425-427.
　　[19] 庞江娜，武永富，梁芳，等.独活寄生汤联合摩擦步训练对老年骨质疏松症患者骨密度及下肢肌力的影响[J].世界中医药，2018，13（2）：378-381，385.
　　[20] 周腊梅，王亚克.独活寄生汤治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[J].成都中医药大学学报，2014，37（3）：46-48，78.
　　[21] 黃肖华，喻辉.膝骨关节炎病机与中药专方治疗发展概况[J].贵阳中医学院学报，2014，36（5）：51-52.
　　收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-06-03
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