王道坤运用自拟疏肝和胃汤治疗胃痞经验

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　　摘要：胃痞因其病理性质寒热错杂、虚实相兼、气血同病常常出现，使病情反复发作，缠绵难愈。王道坤教授临证对因气郁、痰郁、血郁杂至而成的胃痞，运用疏肝理气、和胃化痰、化瘀消痞之法，结合数十年经验，以自拟疏肝和胃汤加减治疗，同时注重配合情志疏导、饮食指导等多种疗法，常获佳效。本文对王教授运用疏肝和胃汤治疗胃痞经验进行总结。
　　 关键词：名医经验;王道坤;胃痞;疏肝和胃汤
　　 中图分类号：R259.733.5    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）07-0130-03
　　Abstract： Gastric distension is known for its pathological nature， often performing in the complicated combination of cold and heat， the co-occurance of virtual and real phase， and the co-appearance of qi and blood diseases， as a result of making gastric distension repeated and lingering. As for the gastric distension caused by qi depression， phlegm depression and blood stagnation， Professor WANG Daokun employs the method of dispersing liver to regulate qi， soothing stomach to resolve phlegm， and removing blood stasis to relieve the stuffiness. Relying on the decades of clinical experience， Professor WANG Daokun self-made modified Shugan Hewei Decoction. Meanwhile， the decoction combined with a variety of therapies such as emotional counseling and dietary guidance was also used， obtaining good outcome. This article summarized experience of WANG Daokun using Shugan Hewei Decoction in the treatment of gastric distension.
　　 Keywords： experience of famous doctors; WANG Daokun; stomach distension; Shugan Hewei Decoction
　　 甘肃中医药大学教授王道坤主任医师系全国第三、五、六批老中医专家学术经验工作指导老师，临证衷中参西，既善攻邪，又娴扶正，活用“风火痰瘀”理论辨治疑难病症，临床诊疗涉及内、外、妇、儿，尤对脾胃疾病见解独到，在诊治胃痞方面积累了丰富经验。
　　 胃痞是以自觉胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为临床特点的一类病症，与现代医学慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》明确指出“满而不痛者，此为痞”，并对中气虚弱、寒熱错杂而形成的胃痞，创立了以半夏泻心汤为基本方的系列泻心汤。《景岳全书·痞满》有“怒气暴伤，肝气未平而痞”，王教授十分重视胃痞从肝论治，认为情志因素与胃痞的发生密切相关，如忧、思、恼、怒、七情不和对胃痞的发生及发展起着重要作用。情志不舒，肝气郁结，气机不畅，或暴怒伤肝，肝气太过，横逆犯脾，均影响脾胃，导致脾胃受纳和腐熟水谷功能减退或衰弱而形成本病。王教授非常注重情志因素对患者的影响，主张中医辨证与辨病相结合，运用药物治疗配合情志疏导、饮食指导等多种疗法治疗胃痞。疏肝和胃汤是王教授常用的一首自拟经验方，用其治疗胃痞效果颇佳。笔者有幸侍诊左右，获益匪浅。现将王教授运用疏肝和胃汤治疗胃痞经验总结如下。
　　1  疏肝和胃汤
　　 《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所”“肝藏厥气，乘胃入膈”“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横”，若情志不遂，肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃，脾胃气机升降失司，发为痞满。王教授认为百病生于郁，气郁既可使血行不畅而成血郁，又可使气滞湿聚而成痰郁，对气郁、痰郁、血郁杂至而成的胃痞，王教授遵循“木郁达之”，重在疏肝理气，气行则血行，气行则痰郁自解，兼以和胃化痰、化瘀消痞，据此创立了疏肝和胃汤。该方由四逆散合二陈汤、旋覆代赭汤化裁而成，由柴胡、炒白芍、麸炒枳实、陈皮、姜半夏、茯苓、川芎、醋香附、紫苏梗、姜厚朴、旋覆花、代赭石、三七粉、炙甘草等组成。适用于肝气郁结，横逆犯胃，痰凝血瘀所致胃痞而症见胃脘胀满或胀痛、呃逆嗳气、反酸烧心、恶心呕吐、口苦咽干、胸胁苦满、不思饮食、舌苔厚腻、舌下静脉迂曲怒张、脉弦等。方中以四逆散调和肝脾，柴胡入肝胆经，疏肝解郁、升发阳气，枳实行气破滞，与柴胡相伍，一升一降;炒白芍养血柔肝，配合甘草，补肝体，缓肝急。四药合用，疏肝解郁、调和气血。加川芎、醋香附增强疏肝理气之力;陈皮、姜半夏、茯苓、紫苏梗燥湿行气、和胃化痰;旋覆花、代赭石、姜厚朴降逆化痰、下气消痞;三七粉入肝经血分，活血、化瘀、止痛。全方共奏疏肝理气、和胃化痰、化瘀消痞之功。
　　2  临床运用
　　 临床上，胃痞缠绵难愈，极易反复，发病部位虽在上腹胃脘部，但与肝、脾密切相关。《景岳全书·痞满》指出：“痞者，痞塞不开之谓;满者，胀满不行之谓。盖满者近胀，而痞则不必胀也。”胃痞主要病机为中焦气机不利，脾胃升降失常。脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，共司水谷运化之职。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机通畅，运化水谷的功能才能很好发挥。肝主疏泄，保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁，尤其能促进脾气上升，帮助胃气下降。《素问·举痛论篇》有“百病生于气也”，胃痞患者多因肝气郁结及胃气不降或上逆所致，王教授强调情志失调是胃痞发生的重要因素之一。一般而言，情志活动是人体的正常生理表现，但若超过人体自身所能调控的范围，则会使人体气机逆乱，导致人体脏腑、经络、气血、阴阳失调而发病。 　　 王教授选用疏肝和胃汤加减治疗胃痞时，鉴于《格致余论》“气有余便是火”，对因气机郁滞日久而症见身热烦躁、出汗频频、口舌生疮属气郁化火者，将柴胡加量，并酌加焦栀子、淡豆豉、黄连、淡竹叶;因情志不遂，郁而化火，耗伤胃阴而见口干、口渴欲冷饮、大便秘结属热盛伤阴者，可加大白芍用量，并酌加北沙参、麦冬、槟榔;《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”因肝气犯胃，胃失和降，见泛酸、烧心甚属胃气上逆者，加海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞子;《临证指南医案·胃脘痛》有“初病在经，久痛入络”，若见胃脘刺痛、舌质紫黯、舌下静脉迂曲怒张中度或重度属胃络血瘀者，将三七粉加量，并酌加全蝎、血竭;若见气短乏力、大便溏薄属脾虚湿盛者，将枳实易为枳壳、加大茯苓用量，并酌加红参（另煎兑服）、干姜、麸炒白术、炮姜;若见胃脘痞满甚者，酌加三棱、莪术、木香、砂仁;胃不和则卧不安，若虚烦不寐者，将茯苓易为茯神，酌加炒酸枣仁（胃酸多时勿用）、柏子仁、蜜远志;若见不思饮食、嗳腐吞酸、舌苔黄厚腻属食积肠腑者，合保和丸、枳实导滞丸等化裁。
　　 鉴于胃痞病情顽固、病程较长，因此治疗上宜3个月为1个疗程，并嘱患者坚持治疗，所谓“三分治疗，七分调理”，故特别嘱咐患者舒畅情志，保持平和的心态，勿忧愁恼怒;饮食宜规律，切忌饥饱无度，可选择易消化无刺激性食物，细嚼慢咽，忌浓茶、烟酒、咖啡等。另外，保持正常生活起居、适度体育锻炼亦有利于疾病康复。
　　3  典型病例
　　 案例1：患者，男，52岁，2017年6月1日就诊。反复胃脘胀满1年余，时有反酸，咽部哽噎不适，情志不遂时加重，纳睡尚可，二便调，舌紫黯，苔厚有染，舌下静脉迂曲怒张中度，脉弦细。2017年5月9日外院胃镜示“慢性萎缩性胃炎Ⅰ级伴糜烂Ⅱ级，食管炎A级”，病理检查示“（贲门）黏膜慢性炎症”。辨证属肝气郁结、横逆犯胃、痰凝血瘀，治以疏肝解郁、和胃化痰、化瘀消痞。方用疏肝和胃汤加减：柴胡15 g，白芍15 g，麸炒枳实15 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，姜半夏12 g，茯苓15 g，蜜旋覆花（包煎）30 g，代赭石（先煎）30 g，姜厚朴15 g，三七粉（冲服）6 g，海螵蛸30 g，浙贝母15 g，白及12 g，威灵仙12 g，制乳香10 g，延胡索12 g，天花粉12 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每日1剂，水煎、早晚饭后1 h服。嘱疏畅情志，饮食清淡，忌食刺激之品。
　　 2017年7月25日二诊：胃脘胀满明显减轻，咽哽噎减轻，仍时有泛酸，舌淡红偏紫，苔白偏厚，舌下静脉迂曲怒张中度，脉弦细。守方改海螵蛸为40 g、浙贝母为20 g，以增强和胃制酸之力;改厚朴为30 g，加强下气消痞之功;改延胡索为15 g，加佛手15 g，以加强疏肝行气之力。继服21剂。
　　 2017年10月24日三诊：无胃脘痞满，反酸明显减轻，偶有咽部哽噎，舌淡红偏紫，苔白，舌下静脉迂曲怒张轻度，脉细。守方加黄芪30 g以补益脾胃元气，继服21剂善后。随访4月余，患者已恢复健康。
　　 按：临床上导致胃痞的因素不外乎虚实两端。虚者，平素脾胃虚弱，导致中焦运化无力，气机不畅;实者，长期情志不遂，肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃。无论虚实，最终均可导致脾胃气机升降失常，气机长期郁滞不通，气郁既可使血行不畅而成血郁，气行则血行，气滞则血瘀，又可使气滞湿聚而成痰郁，致气、痰、血郁滞而发为痞满。本案患者平素情志不舒，致肝气郁结，失于疏泄，见胃脘胀满、咽部哽噎、舌紫黯、舌下静脉迂曲怒张中度、脉弦细，一派痰气交阻、瘀血内停之象。故治宜疏肝解郁、和胃化痰、化瘀消痞，选用疏肝和胃汤加减治疗，药证相符，故疗效颇佳。
　　 案例2：患者，男，62岁，2017年7月18日就诊。患者反复胃脘胀满3年余，伴泛酸，右胁部胀痛不适，时有口干、口苦，食纳可，夜寐差、梦多，大便质可、三日一行，舌淡红，苔白厚腻，舌下静脉迂曲怒张轻度，脉弦。2017年6月9日外院胃镜示“慢性萎缩性胃炎Ⅱ级，胃多发息肉及黄色素瘤”。辨证属肝胃不和、痰凝血瘀，治以疏肝和胃、理气化痰、化瘀消痞。方用疏肝和胃汤加减：柴胡15 g，白芍15 g，枳实15 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，法半夏15 g，茯苓15 g，蜜旋覆花（包煎）30 g，代赭石（先煎）30 g，厚朴15 g，三七粉（冲服）6 g，海螵蛸40 g，浙贝母15 g，三棱12 g，莪术12 g，煅瓦楞子（先煎）40 g，生晒参（另煎兑服）20 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每日1剂，水煎、早晚饭后1 h服。嘱饮食清淡，忌食刺激之品，畅情志。
　　 2017年7月27日二诊：胃脘胀满大为减轻，右胁部胀痛亦减轻，口干、口苦好转，时有泛酸，食纳可，睡眠好转，大便质可、二三日一行，舌淡红，苔白厚，舌下静脉曲张轻度，脉弦。守方改海螵蛸为50 g、浙贝母为20 g，以加强和胃制酸之力;改厚朴为20 g增强下气消痞之功。继服21剂。
　　 2017年8月29日三诊：偶有胃脘胀满、反酸，右胁部胀痛已明显减轻，食纳可，夜寐安，大便偏溏、每日1次，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。守方加麸炒薏苡仁40 g以健脾渗湿。继服21剂。
　　 2017年10月26日四诊：偶有晨起反酸，余症皆不显，食纳可，夜寐安，大便转调，舌淡红，苔白，脉滑。守方继服21剂善后。
　　 按：《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。”本案患者胃脘胀满属肝胃不和、痰凝血瘀之证，王教授谨守病机，以疏肝和胃、理气化痰、化瘀消痞为治法，选用疏肝和胃汤加减。方中柴胡入肝胆经，疏肝理气;白芍养血柔肝、补肝体、缓肝急;枳实、三棱、莪术行气破滞;陈皮、法半夏、茯苓、紫苏梗燥湿行气、和胃化痰;重用旋覆花、代赭石、厚朴降逆化痰、下气消痞;重用海螵蛸、煅瓦楞子、浙贝母和胃制酸;三七粉入肝经血分，活血、化瘀、止痛;配伍生晒参、大枣、炙甘草等补气之品，意在顾护脾胃。
　　4  结语
　　 胃痞在临床上具有病情迁延，反复发作，易发展為积聚、噎膈、癌肿等特点，王教授认为明辨胃痞的病因病机是关键，临证时须遵循辨证施治原则，灵活加减治疗，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”并将中医辨证与辨病相结合，对因气郁、痰郁、血郁杂至而成的胃痞，常运用疏肝理气、和胃化痰、化瘀消痞之法，选用自拟疏肝和胃汤加减治疗，同时注重配合情志疏导、饮食指导等多种疗法治疗胃痞，疗效颇佳，值得临床推广。
　　（收稿日期：2018-02-26）
　　（修回日期：2019-01-29;编辑：梅智胜）
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