鞘内氢吗啡酮联合用药自控镇痛治疗难治性癌痛价值分析

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　　【摘要】 目的 探讨难治性癌痛患者应用鞘内氢吗啡酮联合用药自控镇痛治疗的临床疗效。
　　方法 80例难治性癌痛患者作为研究对象， 随机分为对照组与研究组， 各40例。对照组予以单纯鞘内氢吗啡酮自控镇痛治疗， 研究组在鞘内氢吗啡酮给药基础上予以罗哌卡因混合液自控镇痛治疗。对比两组患者术后6 h～2 d的疼痛评分及用药过程中的不良反应发生情况。结果 研究组患者术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后2 d的视觉模拟评分法（VAS） 评分分别为（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分， 均低于对照组的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者的呕吐、恶心、便秘、呼吸困难、幻觉、心动过缓、血压波动发生率对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 鞘内输注氢吗啡酮联合罗哌卡因自控镇痛治疗的镇痛疗效相比单纯鞘内氢吗啡酮自控镇痛治疗更明显， 且联合治疗的不良反应发生率没有上升。难治性癌痛患者应用鞘内氢吗啡酮联合用药自控镇痛治疗具有临床推广与应用价值。
　　【关键词】 鞘内;氢吗啡酮;联合用药;自控镇痛;难治性癌痛;临床疗效
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.065
　　难治性癌痛是肿瘤疾病患者与医生面临的一个棘手问题。对于中、重度癌痛患者的止痛治疗中常用吗啡这一类经典且有效的三阶梯镇痛药进行治疗[1， 2]。对于癌症晚期患者常予以大剂量吗啡口服镇痛， 但该治疗方法可能导致患者恶心呕吐、过度镇静、便秘以及免疫抑制等不良反应[3]。氢吗啡酮（HM）是一类半合成阿片类镇痛药物， 该药可作为吗啡替代品， 且该药的镇痛强度是吗啡镇痛强度的5～10倍。相关研究表明， 氢吗啡酮能够有效缓解其他镇痛药物控制无效的疼痛症状[4， 5]。研究以探讨分析难治性癌痛患者应用鞘内氢吗啡酮联合用药自控镇痛治疗的临床疗效。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 纳入本院2018年3月～2019年3月收治的80例难治性癌痛患者作为研究对象， 随机分为对照组与研究组， 各40例。对照组男23例， 女17例;年龄36～74岁， 平均年龄（44.1±10.0）岁;体质量51～74 kg， 平均体质量（58.2±5.3）kg;肿瘤类型包括肝癌10例、卵巢癌6例、宫颈癌8例、肺癌10例、胃癌6例。研究组男26例， 女14例;年龄33～76岁， 平均年龄（44.8±10.5）岁;体质量51～72 kg， 平均体质量（58.4±4.7）kg;肿瘤类型包括肝癌9例、卵巢癌7例、宫颈癌9例、肺癌10例、胃癌5例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。患者均于入组前签订知情权同意书， 研究内容经学术伦理审批。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 纳入难治性癌痛患者的疼痛症状多发于盆腔、腰腹部或下肢疼痛為主， 部分患者伴背部牵涉疼痛;疼痛表现持续性酸胀疼痛、针刺样痛或电击样痛;患者均于术前完善各项相关化验与辅助检查， 患者均经相关检查诊断肿瘤发生多处转移;患者予以口服吗啡>200 mg/d， 但疼痛的控制效果不满意;VAS评分>5分或爆发痛>3次/d;患者围鞘内镇痛期均未采取放、化疗治疗或应用影响到其机体免疫功能药物;患者未存在鞘内穿刺置管术相关禁忌证;患者无过敏体质或过敏性疾病史、无恶性高热遗传病史;患者均非吗啡药物禁忌证患者。
　　1. 2. 2 排除标准 排除器质性疾病患者或存在手术禁忌证患者;排除合并严重脏器功能障碍或脏器功能疾病患者;排除入组研究前神志不正常或无法主动配合治疗干预操作患者;排除对阿片类药物存在药物过敏史患者。
　　1. 3 方法 两组患者均于影像检查引导下进行鞘内输注港植入手术。患者于术前常规进行禁饮、禁食， 患者在进入手术室后均予以开放静脉通道， 并常规进行心电图、血压、血氧饱和度以及搏率监测。患者均行侧卧体位， C型臂下正位透视定位穿刺点L3～4的间隙， L4椎体的棘突旁0.5  cm处作为穿刺点， 常规进行消毒铺巾处理， 应用浓度1%利多卡因进行局部麻醉处理， C型臂正位透视下选择脊柱平面45°穿刺， 在突破黄韧带继续进针， 至穿透硬膜， 采集溢出脑脊液样本进行脑脊液指标检查。经C型臂引导予以蛛网膜下腔置管， 注意避免导管鞘内发生打折或绕圈等不良现象。将导管头端置于相应椎体的平面， 确定导管的头端位置后于穿刺点切开该处皮肤， 对皮下组织进行钝性分离并置入输液港， 选择专用的隧道针从穿刺点至腋中线平肋弓的水平位置打开皮下通道， 鞘内导管经隧道针埋置， 保留长度合适导管后， 将鞘内导管需与输液港连接， 固定输注港， 在充分止血后进行缝合处理。选择无损伤的蝶形针插入输注港的硅胶隔膜， 连接PCA泵。对照组予以单纯鞘内氢吗啡酮自控镇痛治疗， 盐酸氢吗啡酮结合浓度0.9%氯化钠溶液配制浓度为0.1 mg/ml盐酸氢吗啡酮溶液， 以患者每日服用吗啡剂量5∶1换算氢吗啡酮剂量， 鞘内氢吗啡酮每日给药的初使剂量参考氢吗啡酮口服剂量1/300给药， 建议鞘内氢吗啡酮初始剂量在0.02～0.5 mg/d。
　　研究组予以鞘内氢吗啡酮联合用药自控镇痛治疗， 研究组在对照组鞘内氢吗啡酮给药基础结合予以浓度0.5 mg/ml的罗哌卡因混合液进行泵入。
　　患者开始进行鞘内输注后24 h需对患者各项生命体征进行密切监测， 注意患者有无发生呼吸抑制或意识改变， 依据患者输注过程反应调整氢吗啡酮或氢吗啡酮联合罗哌卡因的给药速度， 滴定至患者感觉疼痛控制水平， 后续每隔24 h结合患者自控给药剂量调整后续鞘内输注药品剂量， 在开始进行鞘内镇痛治疗后需停用其他类型阿片镇痛药。 　　1. 4 观察指标及判定标准 观察对比两组患者术后6 h～2 d的疼痛评分情况及用药过程中的不良反应发生情况。对患者疼痛情况通过VAS评分表进行评分， 该表满分10分， 以分值越高表示患者疼痛程度相对越严重。用药过程中的不良反应包括呕吐、恶心、便秘、呼吸困难、幻觉、心动过缓、血压波动（升高/降低）。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者术后6 h～2 d的疼痛评分情况对比 研究组患者术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后2 d的VAS评分分别为（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分， 均低于对照组的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者不良反应发生情况对比 两组患者的呕吐、恶心、便秘、呼吸困难、幻觉、心动过缓、血压波动发生率对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　当前我国癌症发生率以及癌症患者基数在不断增加。对于恶性肿瘤疾病患者， 癌痛是一个严重影响患者生活质量的重要原因。而癌痛发病机制复杂， 该症状属于一种恶性肿瘤患者临床常见的疼痛症状， 由于当前对于癌痛的病理生理学机制尚未完全明确， 临床对该症状的治疗研究与进展仍相对较为缓慢[6]。
　　当前， 针对癌痛患者的临床镇痛治疗方法主要包括针对各癌症病因进行镇痛治疗、应用强效镇痛药物镇痛治疗、应用非药物止痛治疗及外周神经阻滞治疗等， 其中， 药物止痛治疗是当前最主要的一种无创治疗中、晚期难治性癌痛的主要方式。而传统药物在对肿瘤患者进行治疗同时易导致其他不良反应的发生。但在常规治疗中， 仍有>50%癌痛患者的疼痛症状未能得到有效的控制。临床常用吗啡是一类癌痛三阶梯治疗的基础药物， 但临床研究发现， 长期应用吗啡治疗易导致患者发生阿片耐受， 从而导致镇痛治疗的效果下降， 无法起到有效控制疼痛的作用[7]。而难治性癌痛患者往往需服用大剂量吗啡镇痛， 而随着吗啡剂量的增加易导致患者出现无法耐受的药物不良反应。氢吗啡酮是吗啡的一种替代药物， 氢吗啡酮独特化学结构使其在癌痛患者临床治疗中的镇痛强度超过吗啡5～10倍， 该药在应用中血药浓度可保持恒定， 有效减轻随氢吗啡酮给药的剂量增加导致体内血药浓度升高的不良反應。相关研究表明， 氢吗啡酮静脉给药能缓解其他阿片类药控制无效的顽固性癌痛症状， 且不提高用药后不良反应发生率， 氢吗啡酮能在较小的药物副作用下向癌痛患者提供更满意的镇痛效果[8， 9]。
　　随着当前临床麻醉技术的不断发展， 以及对镇痛给药的研究进展， 鞘内持续输注系统在临床麻醉应用中发挥广泛作用。鞘内用药可直接作用于患者脊髓及大脑中多离子通道与受体， 可有效避免口服镇痛药物首过效应， 且更易通过血脑屏障， 因此， 鞘内药物的用量相比全身给药量相对更低。对于难治性癌痛患者， 鞘内持续输注氢吗啡酮镇痛或联合镇痛治疗均可缓解患者癌痛症状。本研究对照组予以单纯鞘内氢吗啡酮自控镇痛治疗， 研究组予以鞘内氢吗啡酮联合用药自控镇痛治疗。结果显示， 研究组患者术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后2 d的VAS评分分别为（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分， 均低于对照组的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者的呕吐、恶心、便秘、呼吸困难、幻觉、心动过缓、血压波动发生率对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。研究认为， 鞘内应用氢吗啡酮具较高生物利用度， 在使用较小剂量氢吗啡酮就可发挥满意的镇痛疗效， 且鞘内氢吗啡酮联合用药的镇痛疗效更明显。
　　综上所述， 鞘内输注氢吗啡酮联合罗哌卡因自控镇痛治疗的镇痛疗效相比单纯单纯鞘内氢吗啡酮自控镇痛治疗更明显， 且联合治疗的不良反应发生率没有上升。难治性癌痛患者应用鞘内氢吗啡酮联合用药自控镇痛治疗具有临床推广与应用价值。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-08-02]
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