肌骨超声定位下体外发散式冲击波治疗对膝关节术后软组织粘连的临床效果分析
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【摘要】 目的 探讨肌肉骨骼超声（肌骨超声）定位下体外发散式冲击波对膝关节术后软组织粘连的治疗效果。方法 40例膝关节股骨中下段骨折内固定术后软组织粘连患者， 采用随机数字表法分为试验组和对照组， 每组20例。两组患者均行日常关节功能训练及运动训练， 在此基础上， 对照组患者行关节周围组织体表定位下冲击波治疗， 试验组患者行肌骨超声定位下体外发散式冲击波治疗。比较两组患者治疗前后美国特种外科医院（HSS）评分及膝关节疼痛情况。结果 治疗前， 两组患者疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性评分及总分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后， 试验组患者疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性评分及总分均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前， 两组患者膝关节视觉模拟评分法（VAS）评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后， 两组患者膝关节VAS评分均低于本组治疗前， 且试验组VAS评分（1.1±0.1）分低于对照组的（2.8±0.4）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 肌骨超声定位下体外发散式冲击波治疗对膝关节术后软组织粘连的临床效果显著， 值得被临床广泛推广使用。
【关键词】 肌肉骨骼超声;术后软组织粘连;体外发散式冲击波
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.037
肌肉骨骼超声简称肌骨超声（musculoskeletal ultrasound， Mu）， 是使用高频探头（3～17 Hz）诊断人体软组织和骨骼病变以及在其引导下治疗的一种手段[1]。目前肌骨超声技术可清晰观察肌肉、韧带、筋膜、关节、神经和软骨结构的变化情况， 可用于评估相关组织器官的病变情况。肌骨超声在慢性足底筋膜炎、梨状肌综合征、膝关节滑膜炎及踝关节外侧副韧带扭伤等疾病诊断中， 可清晰观测到肌纤维结构及连续性、断端形态等， 准确判定肌肉损伤的程度和肌肉弥漫性肿大、纹理情况[2]， 研究疾病的发病机制及准确地指导治疗。膝关节术后软组织粘连是较为常见的并发症， 软组织主要包括皮下组织、关节囊、肌肉、肌腱、韧带、 外周神经等[3]。术后损伤创面早期渗血、组织纤维增生、血肿机化等常导致膝关节软组织粘连， 又因损伤结构需固定， 所以局部活动减少而使得膝关节僵硬[4]， 严重影响患者术后生活质量。因此骨折术后（尤其是关节处骨折）， 组织粘连一直都是康复医学中重要的难题之一 [5]。
体外冲击波（extracorporeal shock wave， ESW）是一种机械波， 具有一定声学、力学的物理特性， 具有高压强、短周期和高频率等特性。冲击波按波源传递方式分为聚焦式冲击波和发散式冲击波。聚焦式冲击波的特点是能量集中， 能量大， 靶向集中;发散式冲击波， 顾名思义， 传播能量是发散式的， 输出能量平缓， 能量低， 治疗方便[6]。发散式冲击波可以通过自由移动的冲击波治疗探头， 以放射状扩散的方式传送至治疗部位， 更适合于治疗软组织慢性损伤性疾病， 而传统的体外冲击波治疗机更适宜于治疗骨组织疾病[7]。本研究为探讨肌骨超声精准定位后体外发散式冲击波对膝关节股骨中下段骨折术后软组织粘连的治疗效果， 随访比较有无肌骨超声精准定位下， 膝关节股骨中下段骨折术后患者的软组织粘连的治疗效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2017年5月～2019年5月入住本院康复科的 40例膝关节股骨中下段骨折内固定术后软组织粘连患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为试验组和对照组， 每组20例。
1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①意识清晰， 能正常交流沟通者;②未出现术后严重的并发症。排除標准：①意识障碍、精神疾病或智能障碍患者;②伤口未完全愈合并出现感染的患者;③治疗区域存在血栓或者皮肤破损;④所需治疗区域感觉丧失。
1. 3 治疗方法 两组患者均行日常关节功能训练及运动训练， 在此基础上， 对照组患者行关节周围组织体表定位下冲击波治疗， 试验组患者行肌骨超声定位下体外发散式冲击波治疗。具体如下。对照组在进行日常关节功能训练及运动训练后， 给予常规8～10 Hz/2.0 bar盲打进行治疗， 在操作时尽量避免重要血管和神经， 并以耦合剂均匀涂抹患者皮肤。治疗3～5次为1个疗程， 隔2 d治疗1次， 共治疗4周。试验组在进行日常关节功能训练及运动训练后， 给予B超引导对应具体粘连点治疗， 治疗剂量为6～12 Hz/1.5～3.0 bar。治疗时患者采取坐位或者卧位， 将肌骨超声的探头置于上述出现粘连的肌肉上， 然后应用治疗头放置在肢体血管神经较少的一侧。隔2 d治疗1次， 共治疗4周。
1. 4 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗前后美国特种外科医院（hospital for special surgery， HSS）评分及膝关节疼痛情况。①治疗前及治疗后4周， 按照HSS膝关节评分系统对患者膝关节功能进行评分， 包括疼痛（30 分）、 功能（22 分）、活动范围（18 分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10 分）、关节稳定性（10分）， 满分100分， ≥85分为优， 70～84 分为良， 60～69 分为可， ≤59 分为差[5]。②按照疼痛视觉模拟（Visual Analogue Scale， VAS）评分标准[8]评估患者治疗前及治疗后4周膝关节疼痛情况， 分为轻微疼痛（0～3分）、疼痛并影响睡眠（4～6分）、剧烈疼痛且无法忍受（7～10分）。
1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。 2 结果
2. 1 两组患者治疗前后HSS评分比较 治疗前， 两组患者疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性评分及总分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后， 试验组患者疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性评分及总分均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 两组患者治疗前后膝关节疼痛情况比较 治疗前， 两组患者膝关节VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后， 两组患者膝关节VAS评分均低于本组治疗前， 且试验组VAS评分低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
膝关节僵硬是膝关节或膝关节周围创伤、炎症或手术后的常见并发症。常见原因：膝关节内骨折手术、滑膜切除、交叉韧带重建、半月板切除和膝关节长期制动， 术后早期创面渗血、组织纤维化、血肿机化等均可能引起膝关节的粘连而导致关节活动受限[9， 10]， 从而导致患者感觉变差， 使行走、爬楼梯等日常生活能力受限， 严重影响患者的生活质量。现如今， 超声对各类疾病的评估效果伴随该技术的不断发展而显著提升， 其中， 肌骨超声在20世纪70年代初首次被应用于临床诊断， 现在的肌骨超声具有微创无痛、价格低廉、重复性较高、诊断明确、操作 简单、分辨率较高等优势， 可清晰显示肌肉等组织结构， 精准评估组织、滑囊等受损程度， 被广泛用于临床运动及康复及医学诊断过程中[11]， 并且能够在一些治疗中起到了良好的引导作用。
体外冲击波是一种机械波， 具有一定声学、力学的物理特性， 具有高压强、短周期和高频率等特性。冲击波作用于人体局部能刺激产生生长因子， 促进组织修复， 血管再生， 对局部组织器官功能恢复有较好的疗效。有研究报道[12]体外冲击波能通过局部释放能量， 使局部能量与周围组织产生差异， 从而导致组织间的空化效应， 从而使得软组织粘连松解， 患处疼痛缓解。发散式冲击波因其可自由移动探头、作用范围广、能明显缓解患者疼痛、提高患者生活质量、治疗周期短、费用低等优势而被广泛应用于临床[13， 14]。
发散式体外冲击波不仅有利于关节活动度的恢复， 本体感觉的改善和疼痛度改善， 还有利于患者的日常运动功能的提高。本次研究结果中， 治疗前， 两组患者疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性评分及总分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后， 试验组患者疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性评分及总分均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前， 两组患者膝关节VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后， 两组患者膝关节VAS评分均低于本组治疗前， 且试验组VAS评分低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
综上所述， 肌骨超声定位下体外发散式冲击波治疗对膝关节术后软组织粘连的临床效果显著， 值得被临床广泛推广使用。
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[收稿日期：2019-09-19]
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