第一肝门血流阻断法与半肝血流阻断法在行半肝切除术治疗原发性肝癌患者中的应用效果比较

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　　[摘要]目的 分析第一肝門血流阻断法、半肝血流阻断法在行半肝切除术治疗的原发性肝癌患者中的应用效果。方法 选取2010年10月～2018年10月我院收治的80例行半肝切除术治疗的原发性肝癌患者作为观察对象，采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各40例。对照组患者采用第一肝门血流阻断法，研究组患者采用半肝血流阻断法。比较两组患者的近期并发症、血流阻断时间、术中出血量、术后住院天数及肝功能改善情况。结果 两组患者的术后血流阻断时间、术后住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术前的血清丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组患者的ALT、AST、TBil水平均低于术前，且研究组患者的ALT、AST、TBil水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术后近期并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于行半肝切除术治疗的原发性肝癌患者，半肝血流阻断法对肝功能的保护作用明显优于第一肝门血流阻断法，且大大降低了术后并发症发生率，疗效更安全可靠。
　　[关键词]肝脏血流阻断;第一肝门;原发性肝癌;半肝血流阻断法;半肝切除术
　　[中图分类号] R657.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0122-04
　　[Abstract] Objective To analyze the application effect of the first hepatic portal blood flow occlusion method and hemi-hepatic blood flow occlusion method in the treatment of primary hepatocellular carcinoma （HCC） patients with hemi-hepatectomy. Methods A total of 80 cases of HCC patients with hemi-hepatectomy who were treated in our hospital from October 2010 to October 2018 were selected as subjects. They were divided into study group and control group by random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with the first hepatic portal blood flow occlusion method， the study group was treated with the hemi-hepatic blood flow occlusion method. The recent complications， blood flow interruption time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and improvement of liver function in the two groups were compared. Results There was no significant difference between the two groups in postoperative blood flow interruption time and postoperative hospital stay （P>0.05）. The intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant difference in the levels of serum alanine aminotransferase （ALT）， total bilirubin （TBil） and aspartate aminotransferase （AST） before surgery between the two groups （P>0.05）. After surgery， the levels of ALT， AST and TBil in both groups were lower than before surgery， and the levels of ALT， AST and TBil in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For HCC patients with hemi-hepatectomy， the half-hepatic blood flow occlusion method is superior to the first hepatic portal blood flow occlusion method in protecting liver function， and it can greatly reduce the incidence of complications after operation， the curative effect is safer and more reliable. 　　[Key words] Hepatic blood flow occlusion; First hepatic portal; Primary hepatocellular carcinoma; Hemi-hepatic blood flow occlusion method; Hemi-hepatectomy
　　原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，HCC）是一种好发于中年男性的恶性肿瘤，主要与环境因素、肝硬化、黄曲霉素、病毒性肝炎等有关。具有临床发病率高、病死率高的特点[1]，尽早明确诊断，给予手术切除病灶是目前临床治疗HCC的主要方法。肝部分切除术在切除病灶的同时，减少了对机体的创伤，在HCC治疗中具有明显优势。但是肝脏解剖结构复杂，血供丰富，手术具有创伤性，术后并发症发生率高。引起术后并发症发生率高的原因有患者自身因素（年龄、并存疾病、原发疾病等）、手术因素（肝门阻断方法、肝切除范围、失血量、手术时间等），国内外有关研究明确提出，肝部分切除手术的术中失血量过多，是导致术后并发症风险升高的主要原因，不仅延长了患者的住院时间，还增加了患者的经济负担[2]。所以，术中有效控制出血对降低并发症有重要作用。本研究选取我院收治的80例行半肝切除术治疗的HCC患者作为观察对象，旨在探讨第一肝门血流阻断法、半肝血流阻断法对行半肝切除术治疗的HCC患者的应用效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2010年10月～2018年10月我院收治的80例行半肝切除术治疗的HCC患者作为观察对象，采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各40例。对照组中，男23例，女17例;年龄38～78岁，平均（48.8±3.0）岁;病程3～15个月，平均（8.5±1.1）个月;病变部位：右肝24例，左肝16例;研究组中，男22例，女18例;年龄37～79岁，平均（48.6±3.1）岁;病程4～16个月，平均（8.3±1.0）个月;病变部位：右肝25例，左肝15例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
　　纳入标准：①患者均符合世界卫生组织关于HCC的诊断标准[3];②患者经临床检查、病理学检查确认;③患者的肝功能分级均为Child-Pugh A级。排除标准：①远处转移者;②预测生存期低于3个月者;③凝血功能障碍者。
　　1.2方法
　　患者全麻后插管，消毒铺巾，做右上肢肋缘下切口，入腹探查确定病灶范围、位置，钳夹法将肝组织离断，对创面中较大的管道进行缝扎，术后常规治疗。
　　对照组患者采用第一肝门血流阻断法，引流管经文氏孔，将肝十二指肠韧带扎紧，完全阻断肝门静脉、肝动脉，根据患者病情、手术时间选择间歇阻断次数。每次阻断时间<20 min，阻断时间>20 min的，歇5 min后对血流进行再次阻断。
　　研究组患者采用半肝血流阻断法，在肝脏切除开始时，用血管钳在患侧肝门横沟上缘、紧贴Glisson鞘外对肝门板进行向下分离。左手手指对肝门后方进行引导，血管钳经Glisson鞘后方穿出后进入阻断带，阻断患侧半肝进入肝脏的血流，直到肝创面缝合结束后开放入肝血流。
　　1.3观察指标
　　术后7 d，观察比较两组患者的近期并发症（肝断面出血、胸腹腔积液、肺部感染、胆漏、切口感染）、血流阻断时间、术中出血量、肝功能指标[血清丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）]改善情况及术后住院天数。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者术后住院天数、术后血流阻断时间、术中出血量的比较
　　两组患者的术后住院天数、血流阻断时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者手术前后肝功能指标的比较
　　两组患者术前的ALT、AST、TBil水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组患者的ALT、AST、TBil水平均低于术前，且研究组患者的ALT、AST、TBil水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组术后近期并发症总发生率的比較
　　研究组患者的术后近期并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　HCC的发病机制复杂，主要与环境因素、病毒性肝炎、肝硬化、化学致癌物等因素有关[4-5]。HCC患者有腹泻、肝区疼痛、贫血、食欲减退、消瘦等症状，容易侵犯胆总管、肝内门静脉等部位，病死率高[6]。随着外科手术的不断进步，采用手术治疗的HCC患者随之增多，精准肝切除理念备受关注[7-8]。
　　Pringle法，即第一肝门入肝血流阻断法，能快速阻断所有入肝血流，迅速止血。刘志远等[9]提出第一肝门入肝血流阻断法的应用，可显著减少肝手术的出血量，操作简单。但第一肝门入肝血流阻断法的安全时间约为15 min，对于复杂性肝疾病或肝手术所需时间较长的术式不适用，易造成整个肝代谢失常，导致肝组织缺氧、缺血以及缺血再灌注损伤等诸多并发症。
　　半肝入肝血流阻断法，在第一肝门部钝性分离左右侧血管，通过阻断患侧肝血液以减少手术过程中的出血量，确保了健侧肝的血流供给，减少了第一肝门入肝血流阻断法诱发小肠黏膜屏障功能破坏及胃肠道静脉淤血的风险，进而延长了入肝血流阻断安全时间[10]。且临床长期实践发现，入肝血流被全部阻断后，容易引起余下肝脏组织缺血、上消化道门脉高压出血，发生再灌注损伤，术后肝功能衰竭、静脉血栓发生率高，影响手术效果。同时，肝门静脉血液回流受限导致胃肠道淤血、破坏黏膜屏障，加重感染及肝损伤[11-12]。 　　本研究结果显示，两组患者的术后血流阻断时间、术后住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术前的ALT、TBil、AST水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组患者的ALT、AST、TBil水平均低于术前，且研究组患者的ALT、AST、TBil水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术后近期并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示相对于对照组，研究组患者的肝功能改善效果更显著，总有效率更高，且并发症发生率明显更低，说明半肝入肝血流阻断法的效果明显优于第一肝门入肝血流阻断法，且安全性更高，整体疗效更显著。
　　半肝血流阻断法仅仅阻断半侧入肝血流，另半侧肝脏血供正常循环，避免了第一肝门入肝血流阻断法全部入肝血流被阻断的弊端[13]，有利于术后肝功能恢复，对肝硬化、肝纖维化、脂肪肝等容易发生缺血再灌注损伤患者疗效显著[14]。HCC患者容易发生转移癌结节，手术操作期间，挤压肿瘤细胞容易发生医源性转移。半肝血流阻断法阻断了患侧肝静脉、交通支血管，大大减少病灶转移风险，从而有效降低术后复发率[15]。下降肝门板后放置半肝阻断带无需单独阻断肝门静脉、肝动脉，但是急躁操作会引起肝门大出血，施术者需熟知肝脏解剖结构，血管钳反复钳夹肝组织对肝组织精细离断，对出血点进行缝扎，减少术中出血量，尽可能降低手术创伤。
　　综上所述，对行半肝切除术治疗的HCC患者，半肝血流阻断法对肝功能的保护作用明显优于第一肝门血流阻断法，且能够减轻手术创伤，术中出血量少，将半肝血流阻断法应用于行半肝切除术治疗的HCC患者，能使患者的术后并发症减少至10%～15%，值得在HCC手术患者中推广。
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　　（收稿日期：2019-04-23  本文编辑：孟庆卿）
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