不同浓度罗哌卡因肋间神经阻滞联合PCIA对胸腔镜手术患者术后镇痛效果的影响分析

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　　【摘要】 目的 探讨不同浓度罗哌卡因肋间神经阻滞联合静脉自控镇痛（PCIA）对胸腔镜手术患者术后镇痛效果的影响。方法 90例行胸腔镜手术患者， 随机分为A、B、C组， 每组30例。A组术前予以0.375%罗哌卡因行肋间神经阻滞， B组术前予以0.75%罗哌卡因行肋间神经阻滞， C组予以0. 9%的生理盐水行肋间神经阻滞。比较三组患者术后4、24、48 h静息和运动状态的视觉模拟评分法（VAS）评分以及不良反应（呕吐、嗜睡、呼吸抑制）发生情况。结果 A组、B组患者术后4 h的静息、运动状态及术后24 h运动状态的VAS评分均低于C组， 且B组术后4、24、48 h静息、运动状态的VAS评分均低于A组、C组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;A组、C组在术后24 h静息状态及术后48 h静息、运动状态的VAS评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。A组、B组术后的呕吐、嗜睡发生率均为3.33%， 均低于C组的20.00%、23.33%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 0.75%罗哌卡因肋间神经阻滞联合PCIA能够明显减轻患者术后疼痛， 且镇痛时间长， 无不良反应发生， 值得应用。
　　【关键词】 罗哌卡因;肋间神经阻滞;静脉自控镇痛;胸腔镜手术
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.047
　　胸腔镜术后患者疼痛仍较剧烈， 会对患者的咳嗽、咳痰动作产生抑制， 严重时还会引发心血管等并发症， 因此， 选择有效的镇痛方式十分必要， 采取有效的镇痛能够减少术后患者因疼痛而产生的浅快呼吸， 有助于消除因低碳酸血症引发的呼吸暂停， 进而降低低氧血症的发生率[1]。PCIA是最常用的区域阻滞方式， 能够有效缓解患者术后切口等引发的疼痛， 但单用PCIA的镇痛效果不显著[2]。罗哌卡因是临床常用的镇痛药物， 具有副作用小、作用范围广等优点， 但不同浓度罗哌卡因的镇痛效果不同[3]。目前， 多模式镇痛联合方法广泛应用于临床中， 该联合方法的镇痛效果较好， 不但可以减少用药量， 还可减少用药后不良反应的发生。鉴于此， 本研究旨在探讨不同浓度罗哌卡因肋间神经阻滞联合PCIA对胸腔镜手术患者术后镇痛效果的影响， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018年1～12月本院收治的90例行胸腔镜手术患者， 随机分为A组、B组、C组， 每组30例。A组男19例， 女11例;年龄36～78岁， 平均年龄（52.42±8.53）岁;平均体质量指数（BMI）为（24.14 ±3.37） kg/m2;ASA分级：Ⅰ级20例， Ⅱ10例。B组男18例， 女12例;年龄35～77岁， 平均年龄（52.23±8.26）岁;平均BMI（24.12±3.32） kg/m2;ASA分级：Ⅰ级21例， Ⅱ级9例。C组男19例， 女11例;年龄35～76岁， 平均年龄（52.08±7.98）岁;平均BMI（24.23±3.25）kg/m2;ASA分级：Ⅰ级22例， Ⅱ级8例。三组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准， 且患者签署了知情同意书。纳入标准：①均符合胸腔镜手术指征者;②可与医生良好配合者。排除标准：①合并凝血功能障碍者;②近期内有服用镇静药物者;③合并精神疾病者。
　　1. 2 方法 术前均采取禁水、禁食， 并于术前30 min给予患者0.1 g苯巴比妥钠+0.5 mg阿托品进行肌内注射， 患者均行全身麻醉， 进入手术室后对进行心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）等指标进行常规监测， 并将静脉通路开放[3]。A组术前予以0.375%罗哌卡因行肋间神经阻滞， 每个肋间注射5 ml;B组术前予以0.75%罗哌卡因行肋间神经阻滞， 肋间注射同A组;C组予以0.9%的生理盐水行肋间神经阻滞。三组患者术后均予以PCIA镇痛， 将0.8 mg的芬太尼和24 mg的昂丹司琼与100 ml生理盐水混匀， 以5 ml持续输注， 剂量为2 ml/h， 患者自控镇痛2 ml/次， 锁定时间为15 min。局部麻醉下行右挠动脉穿刺置管， 对有创动脉血壓进行监测。予以10 mg地塞米松、0.05 mg/kg咪唑安定、
　　4 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酷、0.2 mg/kg顺式阿曲库钱进行快速静脉诱导， 插管后予以机械通气。根据患者术中的生命体征对丙泊酚和瑞米芬太尼效应室浓度进行调整。切皮前予以0.4 mg芬太尼， 手术结束前30 min予以0.05 mg芬太尼。由医生行肋间神经阻滞， 术后开启镇痛泵， 将患者送至恢复室苏醒[4]。
　　1. 3 观察指标及判定标准 比较三组患者术后4、24、48 h静息和运动状态的VAS评分以及不良反应（呕吐、嗜睡、呼吸抑制）发生情况。VAS评分越高表示疼痛越严重。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 三组患者术后不同时间点静息、运动状态下的VAS评分比较 A组、B组患者术后4 h静息、运动状态及术后24 h
　　运动状态的VAS评分均低于C组， 且B组术后4、24、48 h静息、运动状态的VAS评分均低于A组、C组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;A组、C组在术后24 h静息状态及术后48 h静息、运动状态的VAS评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2. 2 三组不良反应发生情况比较 A组、B组术后的呕吐、嗜睡发生率均为3.33%， 均低于C组的20.00%、23.33%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　3 讨论
　　胸外科手术术后的疼痛程度属于中重度疼痛， 由于胸腔在呼吸时是动态过程， 因此使得疼痛刺激不断产生， 虽然胸腔镜手术为微创手术， 但术后疼痛依然剧烈， 患者不可大幅度的呼吸、咳嗽或咳痰等， 肺通气量明星降低， 患者出现慢性缺氧， 甚至出现低氧血症， 同时SpO2水平明显减低， 出现肺复张困难， 若无法及时排出气道分泌物， 会使患者肺部及胸腔均出现感染[5]。因此， 术后采取良好的镇痛有助于消除患者的疼痛， 对术后并发症的预防有着重要意义。目前， 常用的术后镇痛方法包括口服镇痛药物、局部麻醉浸润、肌内注射镇痛药物、硬膜外镇痛等， 但行胸外科手术患者的手术部位较特殊， 应采取肋间神经阻滞、肋间神经冷冻、椎旁神经阻滞及经皮电刺激等镇痛方法[6]。传统的单一镇痛方法易引发多种不良反应， 且镇痛效果不理想， 而采取多模式镇痛方式能够将术后的镇痛效果最大化， 有助于促进患者尽快康复;多重镇痛模式联合应用还可以减少围术期应激反应， 促使患者尽早恢复体能。
　　肋间神经阻滞已广泛应用于胸科手术术后镇痛中， 该镇痛方法具有较高的安全性， 且操作更加简便， 以往的肋间神经阻滞易产生毒性反应、局部麻醉药入血及气胸等不良反应， 但胸腔镜手术是在胸腔直视下进行操作， 因此较少出现不良反应;同时肋间神经阻滞不会出现硬膜外导致的血肿情况， 不易出现运动阻滞。PCIA具有操作简单、起效快、效果可靠等特点， 但由于该方法的用药针对性较差， 且易对全身产生较大影响， 若药物使用过量时会增加呼吸抑制的发生率， 因此， PCIA镇痛应结合药物最佳浓度。罗哌卡因是常用的区域阻滞药物， 具有作用时间长、副作用小、作用范围广等特点， 罗哌卡因一种临床常用的神经阻滞局部麻醉药物， 其主要通过升高机体的神经动作电位阈值， 以对神经冲动扩布产生延缓作用， 进而降低了动作电位的升高速度， 有效的发挥了阻断机体神经冲动产生与神经冲动传导的作用， 但阻滞时的药物浓度选择不明确。目前， 药物联合PCIA的镇痛方式广泛应用临床中， 以获得更好的镇痛效果。因此， 本研采取不同浓度的罗哌卡因肋间神经阻滞联合PCIA进行镇痛[7]。
　　本研究结果显示， A组、B组患者术后4 h的静息、运动状态及术后24 h运动状态的VAS评分均低于C组， 且B组术后4、24、48 h静息、运动状态的VAS评分均低于A组、C组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;A组、C组在术后24 h静息状态及术后48 h静息、运动状态的VAS评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。A组、B组术后的呕吐、嗜睡发生率均为3.33%， 均低于C组的20.00%、23.33%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。郭芳等[8]的研究结果证实， 不同罗哌卡因肋间神经阻滞可有效缓解术后切口痛;与本研究结果基本一致。结果说明：不同浓度罗哌卡因肋间神经阻滞在术后4 h时的镇痛效果较好， 且0.75%罗哌卡联合PCIA的镇痛效果优于0.375%罗哌卡联合PCIA。且不同浓度罗哌卡因肋间神经阻滞联合PCIA的术后不良反应比较无差异。分析原因可能為：①0.75%罗哌卡因肋间神经阻滞能够在24 h内维持患者机体镇痛所需血药浓度， 且不会引发神经系统或心血管系统并发症。②肋间神经阻滞能够对机体组织损伤后的炎性介质及致痛物质作用在外周神经末梢的痛觉过敏产生有效的抑制， 并将伤害性冲动至脊髓的传导阻断[9]。③罗哌卡因肋间神经阻滞联合PCIA可有效的抑制切口、胸腔引流管等引发的刺激， 明显缓解患者术后的疼痛， 且有助于减少术后不良反应的发生[10]。
　　综上所述， 0.75%罗哌卡因肋间神经阻滞联合PCIA的镇痛效果优于较0.375%浓度的罗哌卡因， 且镇痛的持续时间更长， 术后未出现严重不良反应， 具有临床应用价值。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-06-20]
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