超声乳化术治疗硬核白内障临床效果分析

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　　 【摘要】 目的：探討超声乳化术治疗硬核白内障的临床效果。方法：选择125例2017年1月-2018年12月在笔者所在医院接受治疗的硬核白内障患者，根据术式进行分组。小切口非超声乳化术组行小切口非超声乳化术治疗，超声乳化手术组行超声乳化术治疗。比较两组疗效，术后1 d、术后1个月、术后3个月的视力情况、手术相关并发症及角膜散光改变程度。结果：超声乳化手术组总有效率高于小切口非超声乳化术组（P<0.05）;超声乳化手术组术后1 d、术后1个月、术后3个月的视力情况优于小切口非超声乳化术组（P<0.05）。超声乳化手术组手术相关并发症低于小切口非超声乳化术组（P<0.05）。超声乳化手术组术后1 d、术后1个月的角膜散光程度高于术前（P<0.05），术后3个月与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。小切口非超声乳化术组术后1 d、术后1个月、术后3个月的角膜散光程度均高于术前（P<0.05）。结论：硬核白内障患者行超声乳化术疗效较为理想，可有效减少并发症，改善视力。
　　 【关键词】 超声乳化术; 硬核白内障; 临床疗效
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.012 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）25-00-04
　　 Clinical Effect of Phacoemulsification in the Treatment for Hard Cataract/HUANG Zhiqing，CAI Lei，XU Xiaoyuan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（25）：-32
　　 【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of phacoemulsification in the treatment of hard cataract.Method：A total of 125 patients with hard cataract treated in our hospital from January 2017 to February 2018 were enrolled according to the surgical method.Small incision non-phacoemulsification group was treated with small incision non-phacoemulsification，and phacoemulsification group was treated with phacoemulsification.The clinical effect，visual acuity 1 day after surgery，1 and 3 months after surgery，surgical related complications，degree of corneal astigmatism were compared between the two groups.Result：The total effect rate in the phacoemulsification group was higher than that in the small incision non-phacoemulsification group（P<0.05）.The visual acuity of the phacoemulsification group was better than at 1 day，1 month and 3 months after operation inn the small incision non-phacoemulsification group（P<0.05）.The incidence of surgical complications of the phacoemulsification group was lower than that of the small incision non-phacoemulsification group（P<0.05）.The degree of corneal astigmatism at 1 day，1 month after operation in the phacoemulsification group was higher than that before surgery（P<0.05）.And there was no significant difference between the 3 months after operation and before the operation（P>0.05）.The degrees of corneal astigmatism in the small incision non-phacoemulsification group at 1 day，1 month after operation and 3 months after operation were higher than that before operation（P<0.05）.Conclusion：The effect of phacoemulsification in patients with hard cataract is ideal，which can effectively reduce complications and improve vision.
　　 【Key words】 Phacoemulsification; Hard cataract; Clinical effect 　　 First-author’s address：The First Hospital of Putian City，Putian 351100，China
　　 白内障是由各种原因如衰老、局部营养不良、遗传因素、环境等导致的晶状体蛋白混浊变性。当晶体混浊时，光线不能投射在视网膜上，导致视物模糊。发病率随年龄增长而增加，60岁以上的人群更常见，是导致视力下降和失明的一种常见眼病。偏远农村地区的白内障患者受经济条件和健康意识的影响，硬核比例更高。目前对于Ⅳ级以上硬核的白内障患者，需要采取合适的手术方式，以减少并发症的发生。研究显示，在中国800万盲人中，超过50%是由白内障引起。近年来，随着社会的老龄化，白内障的发病率不断升高。白内障摘除手术方式以超声乳化术较为常见。然而，硬核白内障患者治疗中，超声波能量高且释放时间长，可导致损伤加重，因此，需探寻硬核白内障患者更为安全有效治疗方法[1]。研究显示，不同手术方式存在各自的优缺点：如小切口非超声乳化的优点是费用较少，但并发症较多[2]。而超声乳化术的优点是切口小，散光小，手术时间短，视力恢复快，但对医生手术操作要求高，需要合理掌握超声能量和手术技巧，控制损伤[3]。本研究分析了超声乳化术治疗硬核白内障的临床疗效，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择125例2017年1月-2018年12月在笔者所在医院接受治疗的硬核白内障患者，纳入标准：符合硬核白内障诊断标准，可配合本次治疗;所有患者均无角膜病变、青光眼、葡萄膜炎、眼外伤、晶状体脱位、眼底病变等其他影响视力的因素。排除标准：手术禁忌证，合并其他疾病影响本次研究结果观察。所有患者均知情同意本次研究，此次研究内容符合医学伦理学要求。根据术式分为两组，超声乳化手术组63例（63眼），其中男32例（32眼），女31例（31眼）;年龄60～96岁，平均（75.34±8.25）岁;Ⅳ级核48眼，Ⅴ级核15眼。小切口非超声乳化术组62例（62眼），其中男32例（32眼），女30例（30眼）;年龄62～92岁，平均（75.13±8.02）岁;Ⅳ级核46眼，Ⅴ级核16眼。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　 小切口非超声乳化术组及超声乳化手术组两组病例手术均由同一位有经验的医师完成。术前清洗睫毛，对泪道、结膜囊进行冲洗，复方托吡卡胺滴眼液散瞳后，奥布卡因滴眼液进行表面麻醉，如患者有疼痛可加2%利多卡因结膜下浸润麻醉，常规消毒铺巾，睑缘贴膜，开睑器开睑，5%聚维酮碘冲洗结膜囊。
　　 小切口非超声乳化术组患者接受小切口非超声乳化术。在角膜上方做一以穹隆为基底的结膜瓣，在距角膜缘后1.5 mm处做一长约5.5 mm的1/2巩膜厚度反眉形巩膜隧道切口，巩膜隧道刀分离至透明角膜，2点位做角膜缘内宽度为1 mm左右的侧切口，3.0 mm穿刺刀入前房，向前房注入Disicovisc粘彈剂，必要时台盼兰前囊膜染色，并进行连续环形撕囊，直径5.5～6.5 mm，充分水分离，将核和囊袋分开，并再次注入粘弹剂于前房和核后面，将晶状体核旋转游离后进入前房，保护角膜，置入垫板和劈核刀劈核，扩大巩膜隧道切口，圈套器伸入晶状体核下方，将劈开的晶状体核分别圈出主切口，吸出残存晶状体外核层和皮质，注入粘弹剂支撑囊袋，于囊袋内注入人工晶体，水密切口后进行结膜瓣复位，在结膜下注射地塞米松2 mg，术毕给予典必殊眼膏包眼，术后第2天起用典必殊滴眼液和普拉洛芬滴眼液点眼。
　　 超声乳化手术组患者接受超声乳化术治疗。手术使用美国Alcon公司生产的Infiniti超声乳化仪。在角巩缘11点和2点做主、侧切口，大小约3.0 mm和1.0 mm，前房内注入Disicovisc粘弹剂，进行连续环形撕囊，必要时前囊膜台盼兰染色，直径5.5～6.0 mm，行皮质与囊膜的水分离，用超声乳化头置入前房，超乳头要超入核中央足够深，将晶状体核固定，将劈核钩从晶状体的赤道部向晶状体核中央劈开形成一裂开的口，将核彻底劈成两块，不能藕断丝连，尽量多使用机械力分开核块，减少超声能量输出，依此类推，将核劈成若干碎块后，最后采用吞食的方法，在虹膜平面将核块逐一超声乳化吸除，超乳一半核块，注入粘弹剂，扩大囊袋，先植入人工晶体，保护后囊，可以在虹膜平面和人工晶体之间超乳剩余的核块，既保护后囊，减少后囊破裂的风险，又保护角膜内皮，I/A注吸出残留皮质和粘弹剂，水密切口。术毕给予典必殊眼膏包眼，术后第2天起用典必殊滴眼液和普拉洛芬滴眼液点眼。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月的视力情况（小数点视力）。（2）角膜水肿、前房积血、虹膜损伤、后囊破裂及玻璃体脱出等并发症发生率。（3）术后1 d、术后1个月、术后3个月角膜散光情况。（4）在术后3个月评估硬核白内障疗效，显效：症状消失，术后最佳矫正视力达1.0以上，无角膜水肿、虹膜损伤等并发症，术后散光改变<0.50 DC;有效：症状改善，术后最佳矫正视力改善50%以上，达到0.5～1.0，无角膜水肿、虹膜损伤等并发症，术后散光改变0.50～1.00 DC;无效：最佳矫正视力低于0.5，且出现各种并发症，术后散光改变>1.00 DC;总有效=显效+有效[4]。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组疗效比较
　　 超声乳化手术组总有效率高于小切口非超声乳化术组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组术后1 d、术后1个月、术后3个月矫正视力比较 　　 超声乳化手术组术后1 d、术后1个月、术后3个月的矫正视力优于小切口非超声乳化术组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组各种眼科相关并发症比较
　　 超声乳化手术组各种眼科相关并发症发生率低于小切口非超声乳化术组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组术前及术后角膜散光情况
　　 超声乳化手术组术后1 d、术后1个月的角膜散光程度高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），术后3个月与术前角膜散光程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。小切口非超声乳化术组术后1 d、术后1个月、术后3个月的角膜散光程度均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 白内障是引发患者视力下降和失明的常见眼病，主要发生在中老年人群。混浊的晶状体可引起多种并发症，影响患者视力和生活质量。硬核白内障有以下手术难点：（1）囊膜薄而脆，红光反射消失，撕囊难度加大;（2）核块坚韧，劈核困难，劈开后边缘较锐利易损伤后囊;（3）核块大，无皮质保护，转核易损伤悬韧带和囊膜。白内障超声乳化术和小切口白内障摘除术是目前两种主流的白内障手术方法，临床上通常通过超声乳化联合人工晶状体植入来进行。然而，随着白内障患者的核硬度增加，常规传统的白内障超声乳化术的难度增加，晶体核具有较大的韧性和硬度，即乳化所需的能量增加、手术时间延长导致患者并发症增多。因此，对于硬核白内障患者治疗的重点为改善视力，减少并发症，改善生存质量 [5-6]。
　　 目前随着显微镜设备和技术的发展，白内障微创手术治疗逐渐推广，其中包括不同的治疗方法：小切口非超声乳化术和超声乳化术。这两种手术方法绕过了传统手术缺点：术前仅需表面麻醉，切口小，损伤少，安全性高，有利于术后视力恢复。既往有学者认为，超声乳化需要较长的学习曲线，需要先进的仪器配合手术[7-8]。对于硬核需更高超声能量及更多的乳化时间，易引起角膜内皮细胞的形态改变，因此建议对于高龄硬核白内障，优选小切口非超乳手术[9]。不可否认，小切口非超声乳化术的优点是首先不需要昂贵先进设备，处理成本低，但晶状体核娩出时器械经常会接触到角膜内皮及虹膜组织，术后容易引起患者角膜水肿、切口大、易出血、術后愈合时间长、散光大等并发症增多。随着超乳设备的优化，白内障超声乳化技术的推广，Discovisc粘弹剂的应用，越来越多手术医师重新认识超乳技术，操作熟练度的增加，在处理硬核白内障上有自己的经验。
　　 超声乳化术切口较小切口非超声乳化术小，均为角膜缘切口，可减小出血及降低散光发生率。术中医生选择合适的手术技巧可减少术中及术后并发症：（1）术中充分水分离，备后续低能量超乳就可满足硬核的摘除，从而减少术后反应程度;（2）术者在晶状体核超声乳化时，合理设置超声能量和流量，熟练操作，安全完成手术;（3）术中核块要彻底分离，不能藕断丝连，尽量于虹膜水平或虹膜后水平进行有效超乳，同时掌握好适度的手术范围，减少超声能量对角膜的损伤;（4）人工晶体垫板技术的应用，超乳一半核块，注入粘弹剂，扩大囊袋，先植入人工晶体，保护后囊，可以在虹膜平面超乳，既保护后囊，减少后囊破裂的风险;又保护角膜，减少角膜水肿，提高术后视力效果;（5）术中合理应用Discovisc粘弹剂能加深前房增加手术操作空间保护角膜和后囊膜，减少术后炎症反应，手术效果更好。因此，超声乳化术手术时间短，术中把握合适的手术技巧结合超乳设备精准控制手术过程，术后患者的视力恢复快，有效减少术中及术后并发症。
　　 本研究显示，超声乳化手术组硬核白内障疗效高于小切口非超声乳化术组（P<0.05）;超声乳化手术组术后1 d、术后1个月、术后3个月的视力情况优于小切口非超声乳化术组（P<0.05）。超声乳化手术组相关并发症低于小切口非超声乳化术组，且差异显著（P<0.05）。超声乳化手术组术后角膜散光改变较小切口非超声乳化术组小。因此，笔者认为在手术效率、术中及术后并发症、患者术后视力恢复上，超声乳化手术处理硬核白内障较小切口非超声乳化手术更有优势。且赵军民[10]的研究显示，与非超声乳化小切口白内障摘除术相比，超声乳化白内障吸除术具有术后组织反应轻，组织损伤小及术后视力恢复快等优点，和我们的研究结果相似。杨小龙等[11]的研究显示，超声乳化手术组术后并发症发生率低于小切口非超声乳化术组（P<0.05）。
　　 总的来说，白内障患者实施手术需要选择正确的手术方式。而手术的成功取决于术者熟练的技术及正确的操作技巧，减少术中和术后并发症，患者预后良好[12]。还需注意术后通过抗炎治疗恢复正常视功能;避免剧烈运动，特别是避免眼球和眼球周围的头部碰撞;手术后3个月，部分患者需要进行验光检查，残余屈光不正，需要戴眼镜矫正。因此需要充分了解硬核白内障的特点，并且通过超乳设备的改进、高质量的粘弹剂使用、合理利用手术技巧，才能熟练掌握核处理和超声乳化技术。
　　 综上所述，硬核白内障患者行超声乳化术疗效相对于非超声乳化小切口白内障摘除术较为理想，可有效减少术中及术后并发症，改善视力。
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　　（收稿日期：2019-05-05） （本文编辑：郎序莹）
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