认知重构护理在妊娠合并心力衰竭患者围生期的应用及情绪状态分析

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　　 【摘要】 目的：探讨认知重构护理在妊娠合并心力衰竭患者围生期的应用及情绪状态分析。方法：选取2017年1月-2019年1月在笔者所在医院产科选择156例妊娠合并心力衰竭的患者为研究对象，将其分为试验组和对照组，对照组患者给予常规护理健康教育，试验组患者在常规护理健康教育的基础上给予认知重构护理干预。干预前和干预后比较两组的抑郁水平、焦虑水平、分娩恐惧及分娩自我效能。结果：在干预前，两组患者上述指标得分差异无统计学意义（P>0.05），在干预后，试验组患者的爱丁堡产后抑郁得分、焦虑自评量表得分、分娩恐惧得分低于对照组，分娩自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结論：认知重构护理可以改善妊娠合并心力衰竭患者的负性情绪状态，提高自我效能水平。
　　 【关键词】 认知重构; 妊娠合并心力衰竭; 焦虑; 抑郁; 恐惧; 自我效能
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.044 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）27-0-03
　　 Application of Cognitive Reconstruction Nursing in Perinatal Period of Pregnancy Complicated with Heart Failure and Analysis of Emotional State/GUO Shunping，WU Naiju，GUO Liyuan.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-103
　　 【Abstract】 Objective：To explore the application of cognitive reconstruction nursing in perinatal period of pregnancy complicated with heart failure and the analysis of emotional state.Method：From January 2017 to January 2019，156 pregnant women with heart failure in obstetrics department of our hospital were selected as the research objects.They were divided into experimental group and control group.The patients in the control group were given routine nursing health education，and the patients in the experimental group were given cognitive reconstruction nursing intervention on the basis of routine nursing health education.The levels of depression，anxiety，fear of childbirth and self-efficacy were compared before and after intervention.Result：Before the intervention，there was no significant difference in the scores of the above indicators between the two groups（P>0.05）.After the intervention，the scores of Edinburgh postpartum depression，self-rating anxiety scale and fear of childbirth in the experimental group were lower than those in the control group，and the scores of self-efficacy of childbirth were higher than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cognitive restructuring nursing can improve the negative emotional state and self-efficacy of pregnancy patients with heart failure.
　　 【Key words】 Cognitive remodeling; Pregnancy with heart failure; Anxiety; Depression; Fear; Self-efficacy
　　 First-author’s address：East Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fu’an 355000，China
　　 在妊娠后期，多见于妊娠32～34周，孕妇的机体血流量增加，心脏负荷加重，若代偿失调，常会引起心力衰竭[1]。妊娠合并心力衰竭是产科收治的常见危重症之一，统计数据显示，妊娠合并心力衰竭的发生率高达1%～6%，严重危及母婴生命安全，是导致孕产妇死亡的第二大疾病[2]。由于雌孕激素、下丘脑-垂体-肾上腺轴的改变及对自己及婴儿健康的担忧，妊娠合并心力衰竭的孕妇在围生期常会伴发一些不良情况状态，如焦虑、抑郁。负性情绪不仅影响到孕妇自身的健康状态、婚姻满意度及生存质量，还会影响到分娩结局、后代的认知及发育[3]。认知重构护理是心理学常用的干预方式，核心思想是消除患者对过去负性事件的思索，改变既有的思维模式，引导其向积极、肯定的方向转变，从而提高自我感知控制的能力[4]。临床实证研究表明，认知重构护理可以改善患者的心理状态，提高治疗依从性[5]。本研究采用随机对照试验对156例妊娠合并心理衰竭的患者进行常规护理健康教育及认知重构护理，现汇总如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 该干预方案于设计后得到医院相关伦理委员会的审核、通过。研究者在2017年1月-2019年1月笔者所在医院产科纳入156例妊娠合并心力衰竭的患者为研究对象。选入标准：（1）孕妇年龄≥22周岁;（2）住院医师根据《妇产科学》（第7版）[6]确诊为妊娠合并心力衰竭;（3）单胎妊娠;（4）孕周≥30周。排除标准：（1）在研究过程中除了接受认知重构护理外还接受其他心理干预方案;（2）合并其他疾病，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等;（3）有自杀倾向。采用电脑终端随机化方法将招募样本分为两组：试验组（78例）和对照组（78例），其中，试验组患者年龄22～40周岁;平均（32.46±6.73）周岁，孕周：36～40.3周，平均（37.8±6.8）周;初产妇51例，经产妇27例。对照组患者年龄23～39周岁;平均（33.06±5.88）周岁，孕周：37～40周，平均（38.2±5.6）周;初产妇49例，经产妇29例。两组年龄、孕周、产次、心功能分级两两比较，结果显示差异无显著统计学意义（P>0.05）。患者知晓该干预方案的内容及大致实施流程，获其知情同意并签订知情同意书。
　　1.2 干预方法
　　 对照组患者给予常规护理健康教育，对试验组患者在常规护理健康教育的基础上给予认知重构护理干预[7-8]。常规护理健康教育包括：向患者讲解妊娠合并心力衰竭的相关知识，常见的负性情绪状态，临床表现、危害及处理策略。认知重构护理的具体干预措施为：（1）组建认知重构护理小组。本研究的干預小组由在产科工作且具有心理咨询师资质的护理人员构成，小组组长由职称最高的护士长担任，聘请心理专家对干预成员进行理论知识及操作技能的培训，每周培训2次，每次持续50 min，共培训2周。（2）评估患者的情绪状态及认知程度。干预人员与被试沟通、交流获取信息，通过问卷调查或深入访谈掌握患者的情绪状态，发生原因及诱发场景，在得到患者的知情同意后可对谈话进行录音、记录。向其简单介绍认知重构护理的相关知识。（3）情景再评价。干预小组对在前一步获取的录音及书面资料进行分析、归纳，判定患者情绪状态属于以下哪一种类型：过度推论、雪崩思维、命运预测等。（4）采纳及替代。实施认知功能锻炼，具体包括三个环节，即往事回忆、现实定向及再激发。让患者回顾有关妊娠合并心力衰竭在日常生活中应掌握的相关技能及如何进行自我管理。对正确的认知进行肯定、鼓励，对错误的观点、行为进行重新教育及纠正，用以提高被试的自我效能、降低分娩恐惧。干预人员采用任务指向即为患者制定相应的可及性任务方案，循序渐进地发挥主观能动性，提升积极思维，从而降低抑郁及焦虑水平。（5）健康宣教。心功能处于Ⅰ、Ⅱ级的妊娠合并心力衰竭的患者可以进行母乳喂养。向患者告知母乳喂养的优势，例如，母乳的营养价值高，可以保护婴儿免受疾病侵袭，利于培养母婴感情，促进产妇产后恢复等。母乳喂养可以采用搂抱式、交叉摇篮、侧卧抱法等多种哺乳姿势。在母乳喂养过程中，洗澡时应注意按摩乳房、佩戴宽松内衣、避免乳腺压迫。但对于心功能处于Ⅲ级及以上的患者，应及时回乳，医务人员应教给患者及家属人工喂养的方法。
　　1.3 评价方法
　　1.3.1 抑郁 使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）来评估孕产妇的抑郁水平，该量表最初是由国外学者Brice Pitt开发的，后由香港中文大学编译、修订，包括10个条目，每个条目采用0（从未）～3分（总是）4级评价，得分越高说明抑郁水平越严重[9]。
　　1.3.2 焦虑 使用焦虑自评量表（SAS）来评估孕产妇的焦虑水平，该量表由国内学者吴文源开发，包含20个条目，每个条目采用1（没有时间或很少有时间）～4分（绝大部分时间或全部时间）4级评价，得分越高说明焦虑水平越高[10]。
　　1.3.3 分娩恐惧 使用Wijma分娩预期量表评估孕周大于等于28周孕妇的分娩恐惧水平，该量表由刘珊珊等[11]编译、修订，共33个条目，其中正向情绪维度包括16个条目，负向情绪维度包括17个条目，总分计为0～165分，得分越高说明分娩恐惧水平越高。
　　1.3.4 分娩自我效能水平 使用中文版分娩自我效能量表评估患者的自我效能水平，该量表包括32个条目，2个维度，其中结果效能维度包括16个条目，期望效能维度包括16个条目，每个条目的计分是1～10分，总得分越高代表自我效能越高[12]。
　　1.4 统计学处理
　　 数据统计软件为SPSS 21.0，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者焦虑及抑郁水平比较
　　 两组患者干预前抑郁水平及焦虑水平比较差异无统计学意义，（P>0.05）;干预后两组患者的抑郁及焦虑水平均降低，且试验组抑郁水平及焦虑水平低于对照组（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组患者分娩恐惧及分娩自我效能水平比较
　　 干预前两组患者的分娩恐惧程度及自我效能差异无统计学意义（P>0.05），干预后两组患者恐惧感均降低，且自我效能水平提高（P<0.05）;干预后试验组恐惧感低于对照组，自我效能高于对照组（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 孕产妇是焦虑、抑郁的高发人群，心力衰竭的并发可以加重负性情绪状态的程度。有研究表明，相比正常妊娠的女性而言，妊娠合并心力衰竭患者的抑郁、焦虑、分娩恐惧得分显著升高，自我效能得分显著降低。负性情绪状态又会恶化母婴结局。探寻有效、可操作性强的心理护理干预策略就成为临床上亟待解决的问题。据我们所知，这是第一项采用随机对照试验的干预范式在妊娠期合并心力衰竭的患者中验证认知重构护理的效果。 　　 本研究结果显示，在干预后，试验组患者的爱丁堡产后抑郁得分、焦虑自评量表得分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。贾敏[8]纳入了60例冠心病患者，随机分为观察组和对照组，对照组患者接受的是常规护理干预，观察组患者接受的是认知重构干预，结果发现，干预结束后，观察组冠心病患者的SAS得分、SDS得分显著低于对照组。这与本研究的结论一致。分析其原因可知，负性情绪状态主要源于对事物的错误认知，而认知重构护理干预策略以改善认知为核心，纠正对疾病及管理疾病过程中的错误认知和看法，消除了由于认知偏差产生的应激水平，从而改善情绪状态。
　　 本研究还发现，认知重构护理可以降低分娩恐惧，提升自我效能水平。分娩恐惧主要源于患者担心疾病会影响胎儿的正常发育，影响分娩过程。认知重构干预策略涵盖对疾病知识的讲解，强调日常管理、良好生活方式及定期做好产检的重要性，从一定程度上缓解了患者的分娩恐惧水平。采用任务指向即为患者制定相应的可及性任务方案来培养患者的自信心和自我效能感。
　　 但本研究仍有一些局限性值得关注：（1）情绪状态的评估采用的是问卷調查法，未采用诊断性访谈，但是问卷具有良好的生态学效度，且在本人群中应用的信度系数均较好;（2）焦虑、抑郁的改善均表现在问卷得分的降低上，反应HPA轴功能的皮质醇浓度、炎性状态如何尚未可知，所以未来可同时对心理生物学标记物同时进行监测。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-04-26） （本文编辑：张亮亮）
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