经皮肝穿刺胆管造瘘胆道镜取石术在复发性肝内外胆管结石中的应用

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　　 【摘要】 目的：觀察经皮肝穿刺胆管造瘘胆道镜取石术在复发性肝内外胆管结石中的应用。方法：回顾性分析笔者所在医院（2014年6月-2018年6月）收治以复发性肝内外胆管结石为诊断的患者相关资料。根据治疗方案不同，选取经皮肝穿刺胆管造瘘胆道镜取石术治疗的40例设置为A组，开腹手术治疗的40例设置为B组，并对两组进行为期1年的随访。对照两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后复苏时间）、术后恢复情况（术后首次下床、首次排气、首次排便时间）、术后并发症（切口感染、胆瘘、胆道出血）与胆道结石复发情况。结果：A组手术时间、术中出血量、术后复苏时间均明显优于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组术后首次下床、首次排气、首次排便时间均明显早于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组与B组并发症发生率分别为2.50%、17.50%，A组并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组与B组1年内复发率分别为2.50%、5.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在复发性肝内外胆管结石患者的治疗中，与传统开腹手术相比，经皮肝穿刺胆管造瘘胆道镜取石术可明显缩短手术时间，减少术中出血，缩短术后首次下床、首次排气及排便时间，降低并发症发生率，且1年内胆道结石复发率无明显升高。
　　 【关键词】 经皮肝穿刺胆管造瘘胆道镜取石术; 复发; 肝内外胆管结石
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.014 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）27-00-03
　　 Application of Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Lithotomy in the Treatment of Recurrent Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones/WU Yuanwei，LI Junlong，HUANG Yun，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：31-33
　　 【Abstract】 Objective：To observe the application of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy in the treatment of recurrent intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.Method：A total of 80 patients with recurrent intrahepatic and extrahepatic bile duct stones treated in our hospital from June 2014 to June 2018 were retrospectively analyzed.According to different treatment regimen，40 cases treated with percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy were selected as the group A，another 40 cases treated with traditional surgery were selected as the group B，and two groups were followed up for one year.The operation-related indexes（operation time，intraoperative blood loss，postoperative resuscitation time），postoperative recovery（first time out of bed，first time of exhaust，first time of defecation），postoperative complications（wound infection，biliary fistula and hemobilia） and recurrence of biliary calculi were compared between the two groups.Result：The operation time，intraoperative blood loss and postoperative resuscitation time in the group A were significantly better than those of the group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The first time of out of bed，first time of exhaust，first time of defecation in the group A were significantly earlyer than those of the group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the group A and the group B were 2.50% and 17.50%，respectively，the incidence of complication in the group A was significantly lower than that of the group B，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The recurrence rates of the group A and the group B within 1 year were 2.50% and 5.00%，respectively，and the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：In the treatment of patients with recurrent intrahepatic and extrahepatic bile duct stones，compared with the traditional open surgery，percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy can significantly shorten the operation time，decrease intraoperative blood loss，shorten the first time out of bed，first time of exhaust and first time of defecation，and reduce the incidence of complications and biliary calculi recurrence within 1 year and no obvious rise. 　　 【Key words】 Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy; Recurrence; Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones
　　 First-author’s address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China
　　 胆道结石是胆道系统中常见的疾病，手术治疗为主要治疗方法，但术后容易复发。临床中不少病例为复发性肝内外胆管结石患者，治疗多采用开腹手术，但存在创伤大，恢复慢，近期并发症多等问题[1]。经皮肝穿刺胆管造瘘胆道镜取石术（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）在肝内外胆管结石治疗中获得较好的效果[2-4]。本研究回顾PTCSL和开腹手术治疗复发性肝内外胆管结石患者的资料，进行统计分析，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性分析笔者所在医院2014年6月-2018年6月收治的80例复发性肝内外胆管结石患者相关资料。纳入标准：（1）既往因胆道结石接受胆囊切除术，胆总管切开取石术和/或肝部分切除术;（2）影像学诊断明确为复发性肝内外胆管结石，合并有肝内胆管扩张，无明显局部肝萎缩，有胆道结石或胆道感染相关临床表现;（3）具备手术指征;（4）配合随访。排除标准：（1）麻醉禁忌证（严重心肺脑肾等重要脏器损害、凝血功能障碍等）;（2）既往未接受过胆道结石手术;（3）合并严重胆源性肝硬化门脉高压症、门静脉血栓和海绵样变;（4）肝功能Child-Pugh C级;（5）疑似合并肝脏、胆道恶性肿瘤。根据治疗方案不同，选取经皮肝穿刺胆管造瘘胆道镜取石术治疗的40例设置为A组，男17例，女23例;年龄31～76岁，平均（53.3±4.6）岁。选取常规开腹取石术40例设置为B组，男15例，女25例;年龄30～74岁，平均（52.6±4.9）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部患者均完成随访过程。
　　1.2 方法
　　 常规术前6 h禁食，2 h禁饮，说明注意事项，做好健康宣教。A组行PTCSL治疗：平卧位，局部消毒铺巾，超声引导下定位，一般在剑突下、左右肋下缘附近找到扩张的目标胆管。嘱患者尽量闭气，8Fr导管置入引流管，7 d后置换为10Fr导管，类似的7～14 d后更换为12Fr、14Fr导管后行PTCSL。气管内全麻下经PTCD管置入超滑导丝，拔管，通过硬质胆道镜了解窦道走向及肝内胆管情况，最后置入18Fr带芯穿刺鞘，建立工作通道。小结石容易随可调节高压灌注水流顺着穿刺鞘冲出体外，较大结石利用弹道碎石或液电碎石仪击碎，可配合使用活检钳钳夹或一次性网篮套取结石。结合术前造影情况，术中需反复检查各胆道分支，尽量取尽结石，术毕经窦道置入18Fr肾造瘘管作为胆道引流管，一般术后1～2 d出院。部分患者因结石弥散分布，取石及碎石费时长，或炎症重、术中胆道出血等情况，不必苛求一次取尽，复查有结石残留者可经保留窦道进行二次手术取石。B组行常规开腹手术治疗：平卧位，气管插管全身麻醉，经腹直肌直切口或右侧肋缘下切口入腹，仔细分离粘连，注意保护胃肠道，认真辨认肝外胆道及血管，切开胆总管、肝脏表面或联合肝部分切除、胆肠吻合等。配合使用胆道镜，经胆总管和/或肝创面置入胆道镜探查，最大限度取尽结石，冲洗胆道，确认无明显结石残留及胆道出血，留置T管，温氏孔（肝创面）放置引流管。两组术后常规予2代或3代头孢菌素抗感染、护肝对症治疗。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）对照两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后复苏时间）及术后恢复情况（术后首次下床时间、首次排气、首次排便时间）。出血量采用纱布称重法计算。（2）比较两组术后并发症发生率（切口感染、胆瘘、胆道出血）与1年内结石复发率。结石清除干净的患者复查提示结石再生，或结石有少量残留的患者复查提示结石增大、增多，均认为复发。
　　1.4 统计学处理
　　 应用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术相关指标对比
　　 A组手术时间、术中出血量、术后复苏时间均明显优于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组术后恢复情况对比
　　 A组术后首次下床时间、首次排气时间、首次排便时间均早于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组并发症及1年内复发情况比较
　　 A组与B组并发症发生率分别为2.50%、17.50%，A组并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组1年内复发率分别为2.50%、5.00%，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 近年，兴起的PTCSL技术在胆道结石治疗中得到应用推广，尤其适用于胆道结石术后复发者[5-6]。由于传统开腹手术需要松解腹腔粘连，容易损伤胃肠道，加之胆囊三角结构变异、肝外胆道辨认困难，增加手术难度，更容易出现腹腔出血和术后胆瘘等风险。而PTCSL无须扰动腹腔脏器，可最大程度上规避以上风险，具有突出的优势。本研究结果显示，A组并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　 目前，部分临床医生已经做到经皮肝穿刺造瘘一期硬质胆道镜取石碎石，并取得较好的效果[7-8]。笔者认为，基层单位可以从缩短置换粗口径PTCD管的等待时间做起，努力提高取石干凈率，积累操作经验，更容易安全开展PTCSL。对于弥漫性分布的肝内外胆管结石，可经左外叶、右前叶或右后叶扩张的胆管建立2～3条窦道进行手术。术中操作注意轻柔，避免破坏窦道或导致胆道出血。术中如碰到胆道出血，可参照冯秋实等[9]的经验，立即终止操作，予稀释去甲肾上腺素冲洗，配合放置18Fr肾造瘘管支撑引流（跨越出血部位），有利于压迫止血。 　　 考虑碎石取石过程中，大量水灌注胆道（部分容易进入胃肠道，注意开放胃管防范误吸）可能造成体温下降，内环境紊乱而诱发心脑血管事件等并发症，一般建议手术时间尽量控制在3 h内[10-11]。对于体弱老年人，尤需限制手术时间，适当利尿和保温有利于加快复苏和缓解术后不适。如果结石位于3段胆道分支或胆总管末端甚至局部嵌顿，可尝试改用电子纤维胆道镜协助操作。因受到胆道镜弯曲角度限制，与穿刺胆管平行或成明显锐角的分支常难以到达，强行探查取石容易导致胆道损伤出血，待下次手术是明智选择[12-13]。
　　 本研究对复发性肝内外胆管结石患者行经皮肝穿刺胆管造瘘胆道镜取石术，结果显示，A组手术时间、术中出血量、术后复苏时间均明显优于B组（P<0.05）;A组术后首次下床时间、首次排气时间、首次排便时间均早于B组（P<0.05）。
　　 综上所述，在复发性肝内外胆管结石患者的治疗中，经皮肝穿刺胆管造瘘胆道镜取石术可明显缩短手术时间，减少术中出血量，缩短术后首次下床、首次排气及排便时间，减少并发症，具有较高的应用价值。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-08-13） （本文编辑：李盈）
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