浅谈超声引导经皮经肝胆管引流术的常见并发症处理

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 分析超声引导经皮经肝胆管置管引流（ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage UG-PTCD）的临床应用的局限性及并发症处理方法。 方法 统计分析2012年7—12月在该院接受UG-PTCD治疗的56例胆道梗阻病例资料。 结果 56例患者行UG-PTCD首穿成功52例（92.9%），二次穿刺成功4例（7.1%），術后1周总胆红素下降（69.8±15.3）μmol/L，直接胆红素（42.6±23.4）μmol/L；胆道出血4例（7.1%），胆管周围血管损伤出血1例（1.8%），胆汁性腹膜炎2例（3.6%），PTCD管堵塞6例（10.7%），引流管脱管1例（1.8%）。未见胸膜、肠管损伤。结论UG-PTCD是阻塞性黄疸病例行外引流的有效手段，但有其自身的局限性及并发症，其并发症可以预防及处理。
　　[关键词] 经皮经肝胆管穿刺引流术；超声引导；并发症
　　[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（b）-0176-03
　　Talking about the Treatment of Common Complications of Ultrasound Guided Percutaneous Transhepatic Bile Duct Drainage （Report of 56 Cases）
　　CHEN Wen-xiao1， CHEN Zi-feng2， PAN Li-hua3
　　1.Department of General Surgery， Taishan People's Hospital， Taishan， Guangdong Province， 529200 China； 2.Department of Ultrasound， Taishan People's Hospital， Taishan， Guangdong Province， 529200 China； 3.Physical Examination Center， Taishan People's Hospital， Taishan， Guangdong Province， 529200 China
　　[Abstract] Objective To analyze the limitations of clinical application of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage （UG-PTCD） and the treatment of complications. Methods Statistical analysis was performed on 56 cases of biliary obstruction treated with UG-PTCD in our hospital from July 2012 to December 2017. Results of 56 cases of UG-PTCD first successful in 52 cases （92.9%）， successful second puncture 4 cases （7.1%）， total bilirubin decreased （69.8±15.3）μmol/L， direct bilirubin （42.6±23.4）μmol/L， biliary hemorrhage in 4 cases （7.1%）， peribiliary vascular of 1 case （1.8%） of bleeding， 2 cases （3.6%） of biliary peritonitis， 6 cases （10.7%） of PTCD tube occlusion， and 1 case （1.8%） of drainage tube. No pleural or intestinal damage was observed. Conclusion UG-PTCD is an effective method for external drainage of obstructive jaundice cases， but it has its own limitations and complications， and its complications can be prevented and treated.
　　[Key words] Percutaneous transhepatic biliary drainage； Ultrasound guidance； Complications
　　经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）通过引流胆汁，降低胆道压力，控制感染，缓解淤胆性肝损害；胆道造影为原发病提供诊断依据， 且微创术式，创伤小，在肝胆外科广泛应用，目前临床上对于无法手术的恶性梗阻性黄疸患者多采用PTCD[1]。过去PTCD多在X线透视下进行，弊端明显：①术者和患者需接触放射线，②碘过敏患者无法接受手术；③操作采取盲穿，首针穿刺成功率低，并发症较多。超声引导经皮经肝胆管穿刺置管引流术（ UG-PTCD）优势明显：①超声动态显示术前肝内胆管扩张程度及走向，实时提供穿刺入路和路径，清晰显示进针路径和针尖位置，可及时调整穿刺的方向及路径，准确性好；②彩色多谱勒超声能区分胆管及周围的重要血管，能克服X线透视PTCD的盲目性，安全性好；③操作方法简易，不需做碘过敏试验，无电离辐射，可在床边进行，有利操作过程的危重并发症抢救[2-4]。
　　但在临床工作中发现UG-PTCD也有自身的局限性及并发症，总结该院2012年7月—2017年12月在该院接受PTCD治疗的56例胆道梗阻病例开展UG-PTCD数据，予以分析，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　分析在院接受PTCD治疗的56例胆道梗阻病例，该研究选择的病例获得伦理委员会批准，患者签署知情同意书，其中男36例，女20例，年龄42～82岁，平均（62±11.8）岁，肝外高位胆管癌、壶腹部肿瘤、胆囊癌及肝门部肿瘤晚期病例共34例，胆总管结石、胆总管狭窄、梗阻性化脓性胆管炎共22例。术前所有病例均呈重度梗阻性黄疸，总胆红素（118.5±50.3）μmol/L，直接胆红素（79.5±26.4）μmol/L，AST、ALT顯著升高，术前经彩超、CT、MR、MRCP证实胆管梗阻，肝内或（和）外胆管明显扩张，并排除严重心肺合并症，无严重肝硬化； 13例凝血功能异常分别经护肝、维生素K1治疗后明显改善；8例合并腹水输注白蛋白和超声引导腹腔穿刺腹水引流后消除腹水。
　　1.2 手术方法及设备
　　设备：日本HITACHI（日立）EUB-5500 Ultrasound Scanner，12F益心达静脉导管穿刺包。
　　操作方法：患者取仰卧位或左侧卧位，超声探测确定扩张胆管，根据引导线选择穿刺入路及线路，穿刺针进针置入肝内靶胆管，实时监测穿刺针尖位置，及时调整方向及路径，针尖到达胆管腔内，超声明确穿刺成功及回抽胆汁确认，置入引导丝，调整导丝在胆管内的位置及走向，拔除穿刺针，经导丝引导置入引流管，固定引流管，见图1、图2。
　　2 结果
　　56例患者行UG-PTCD首穿成功52例（92.9%），与国内其他医疗单位的统计数据相近[5-6]，二次穿刺成功4例（7.1%），单纯右肝入路22例，左肝入路19例，左右肝双入路15例；术后1周复查胆红素；术后1周总胆红素下降（69.8±15.3）μmol/L，直接胆红素（42.6±23.4）μmol/L，胆总管结石、胆总管狭窄共22例经ptcd后转为择期手术；胆道出血4例（7.1%），其中胆管周围血管损伤出血1例（1.8%），胆汁性腹膜炎2例（3.6%），PTCD管堵塞6例（10.7%），1例（1.8%）引流管脱落，均发生于胆管癌晚期长期姑息性引流，其中冲管后再通；未见胸膜、肠管副损伤。
　　3 讨论
　　根据控制损伤外科理念，PTCD可接受性、安全性、实用性好，在患者无法耐受急诊手术，或开腹手术时间长、效果差，内科保守治疗时间长，效果不确切情况下作用尤其突出 [7]，UG-PTCD对比X线下PTCD，提高了穿刺置管的安全性，具有安全简便，微创，准确率高等特点[8]，优势显著，是胆道梗阻外引流治疗方式。近年该院开展UG-PTCD过程中也发现，超声引导也有自身局限缺点及并发症，需引起临床工作注意及改进。
　　（1）靶胆管及穿刺路径的选择：超声引导优势是避免了盲穿，实时动态监测，但UG-PTCD穿刺过程中经常出现引导导丝、导管置入困难导致首穿失败及置管后胆漏的问题，经分析，考虑原因：①靶胆管距肝包膜距离不适当，影响穿刺操作，距离过短，失去肝实质的支撑，容易胆漏；距离过长，超声回声衰减过多，胆管显示不清，影响操作精准性，同时操作灵活性降低。笔者经验：距离肝包膜2～5 cm靶胆管最适宜。②靶胆管的直径及穿刺角度不适当不利于引导导丝、导管向肝门部推进，且容易损伤对侧胆管壁导致出血及穿刺失败，应遵循“最短路径 、适宜角度、最少损伤”的原则[9]，选取直径>4 mm靶胆管，且管径走向直，针道与近侧胆管角度60～90°为宜。肝门区以上的梗阻，采用患侧扩张的胆管进行穿刺；肝门区以下的梗阻，肝左叶穿刺容易[10]，但因角度问题导管进入胆总管难度较大；右肝内胆管及其分支位门静脉在前，可减少血管损伤出血风险；笔者认为，右肝较圆厚，可减少术后脱管及胆汁漏发生，该组1例术后脱管并发胆漏，发生于左肝胆管穿刺，而同时置入的右肝置管未出现脱管及胆漏。胆囊管以下胆总管的梗阻，选择胆囊穿刺引流（PTGBD）也是较好的选择。但切勿选择穿刺近肝门部的左右肝管或肝外胆管，因缺少肝实质支撑或位裸露肝包膜外，容易出现胆漏。
　　（2）超声引导缺乏整体观：①超声声像图为切面图像，缺乏X线下PTC胆管树的整体观，欠缺全方位立体反映胆管的解剖关系，对判定梗阻累及胆管范围及选择靶胆管及路径带来困难，X 线透视下注入造影剂后，整体胆道树显像清晰，即刻知道肝内左右胆管相通及梗阻情况；对是否置入第2条引流管有指导意义[11]。②超声声像图对比度较X线下差，穿刺过程中容易造成对侧壁损伤；胆道的出血及积气，难以利用超声探查，导致穿刺失败。以上是超声引导过程中经常遇到的问题，考验超声及外科医生专业水平。
　　（3）UG-PTCD胆道出血、胆汁性腹膜炎、胆道感染、脱管等并发症也会发生。常见并发症预防及处理：①出血 ：出血分为胆道出血及胆管周围血管出血，国内有研究表明，胆道出血目前是ptcd出现最多的并发症，发生率为3%～4.4%，该组数据出血发生率7.1%，4例胆道内出血，出血量最大约100 mL，究其原因：梗阻性黄疸引致维生素K吸收障碍，凝血功能下降；损伤胆管壁血管。穿刺造成胆管损伤出血的主要的原因是穿刺角度掌握不好，或回抽胆汁过多造成胆管瘪陷变形以致损伤胆管壁出血。该组的病例中为出血都是胆管内血管损伤出血，其中3例均为在未能掌握穿刺的角度造成对侧壁的损伤出血，胆管出血后的血液影响超声扫描的清晰度，导致置管的失败。另1例胆道出血合并胆道周围血管损伤出血为穿刺针进入胆管后回抽胆汁过多造成胆管变形导致损伤胆管对侧壁及后方的门静脉所致。术中出血量多，应更改靶胆管胆道；术后处理根据引流血液量而定，量少，可用维生素K1及止血药，定时观察引流胆汁性质，一般可自行止血；如量多，尽快复查彩超，必要时需拔除引流管。建议尽量避免早期（术后48 h）高压冲洗胆道导致血栓脱落再次出血，术后8～12 h复查超声很有必要。②胆汁性腹膜炎：原因较多：靶胆管离肝包膜距离短、引流管侧孔暴露肝包膜外、误伤肝总管、胆总管及置管长度不够、术后呼吸幅度过大致导管脱落均可致胆汁性腹膜炎，故选择合适靶胆管对防止胆漏很重要，并且胆管内留置引流管长度应超4～5 cm以上。该组2例胆汁性腹膜炎为长期姑息性引流治疗晚期肿瘤病例。③胆道感染：与消毒不严格、操作时间过长及长期留置PTCD管的逆行感染有关系，同时，穿刺进针次数越多，越容易出现导管相关性感染[12]。胆道自身感染为革兰氏阴性菌，PTCD置管可增加革兰氏阳性菌感染机会，主要是葡萄球菌感染，胆汁细菌培养药敏明确后可针对性使用抗生素。④导管脱落常发生于肿瘤晚期需姑息性引流治疗患者，引流时间长，外固定脱落导致导管脱落，且容易合并胆漏，但病情较轻。术后可通过你过超声造影可明确PTCD管的位置及引流效果[13] ，再次穿刺引流的指征需根据是否继续引流必要。⑤术后引流管堵塞，多为结石、感染、肿瘤坏死物所致，术后每1～2 d生理盐水定期冲管，可有效防止。必要时可在彩色多普勒超声引导下调整导管位置或更换导管。至于血凝块堵塞，发生于胆道内出血，较少见。 　　综上所述，开展早期难免出现首穿失败及出血等并发症，但熟练掌握流程及术中充分注意以上要点后，UG-PTCD优势值得肯定。目前笔者用无支架超声探头引导及12F益心达静脉导管穿刺包代替PTCD專用的猪尾巴管，降低设备要求及费用。希望以上经验值得基层医疗单位借鉴。
　　[参考文献]
　　[1] 李鹏，向贤宏，蔡春芳，等.经皮经肝胆管引流术不同术式治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效分析[J].实用医学杂志，2013，29（11）：1762-1764 .
　　[2] 李飞栋，覃巧云.超声引导下经皮肝胆管穿刺引流术治疗恶性梗阻性黄疸的应用价值[J]. 山西医药杂志， 2016，45（11）：1256-1258
　　[3] 吴雷，赵红岩，王太成，等.超声引导PTCD在急性梗阻性化脓性胆管炎的应用价值[J].腹部外科，2016，29（5）：347-349，374.
　　[4] 田维芬.彩超引导下经皮肝胆管穿刺置管引流（PTCD）46例体会[J].中国医药指南，2017，15（24）：98-99.
　　[5] 汤波，张志峰，杨芳.超声引导下PTCD在恶性梗阻性黄疸治疗中的临床价值分析[J].医学影像学杂志 ，2015，25（11） ：2056-2058
　　[6] 周琳，李敬东，李强，等.超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术在治疗恶性梗阻性黄疸中的应用价值[J].实用医院临床杂志，2017，14（3）：9-11.
　　[7] 刘颜良，张智勇，蔡逊. 控制损伤外科理念指导PTCD治疗老年急性重症胆管炎的临床分析[J]. 腹部外科，2016，29 （4）：297-299，303.
　　[8] 黎燕飞，刘华敢.彩超介导经皮肝胆管穿刺并置管引流对梗阻性黄疸患者的临床价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（21）：2631-2633 .
　　[9] 李飞栋，覃巧云. 超声引导下经皮肝胆管穿刺引流术治疗恶性梗阻性黄疸的应用价值[J].山西医药杂志，2016，45（11）：1256-1258.
　　[10] 金壮，曹军英，张筠. 超声引导下PTCD与ERCP联合治疗恶性梗阻性黄疸十例[J].介入放射学杂志，2015（3）：223-225.
　　[11] 黄声岳，陈建波，胡爽征.彩超引导下PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的应用[J].现代实用医学，2013，25（4）：415-416.
　　[12] 刘瑞雪，刘建，徐洪全.超声引导下行PTCD术的导管相关性感染因素分析[J].吉林医药学院学报， 2015，36（4）： 248-250.
　　[13] 朱璟祺，雷志锴.超声造影在PTCD术后引流管评估中的应用[J]. 浙江医学，2017，39（14）：1219-1220.
　　（收稿日期：2018-11-15）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14702410.htm