单操作孔胸腔镜肺癌根治术在非小细胞肺癌中的应用

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　　 【摘要】 目的：评价单操作孔胸腔镜肺癌根治术治疗非小细胞肺癌的临床效果。方法：回顾性分析2015年11月-2018年10月在笔者所在医院胸心外科行胸腔镜肺癌根治术的70例非小细胞肺癌患者，根据手术方式不同进行分组，其中接受三孔胸腔镜肺癌根治术的35例患者设为对照组，接受单操作孔胸腔镜肺癌根治术的35例患者设为观察组。比较两组围手术期相关指标。结果：两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、胸管引流时间及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后第1、3、5天VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：单操作孔胸腔镜肺癌根治术治疗非小细胞肺癌能取得与三孔胸腔镜术式相似的手术效果，但单操作孔术式对患者疼痛影响更小，因此更易于被患者接受。
　　 【关键词】 非小细胞肺癌 单操作孔胸腔镜 肺癌根治术
　　 [Abstract] Objective： To evaluate the clinical efficacy of single hole thoracoscopic surgery in patients with non-small cell lung cancer. Method： Retrospective analysis of 70 patients with non-small cell lung cancer who underwent thoracoscopic radical surgery of lung cancer in our hospital from November 2015 to October 2018. According to different surgical methods， 35 patients who received three hole thoracoscopic radical surgery of lung cancer were set as the control group and 35 patients who received single hole thoracoscopic radical surgery of lung cancer were set as the observation group. The indexes of perioperative period were compared between the two groups. Result： There were no significant differences of the operation time， intraoperative blood loss， the number of dissected lymph nodes， duration of postoperative chest tube drainage and the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the observation group were significantly lower than those in the control group on the 1st， 3rd and 5th day after operation （P<0.05）. Conclusion： The clinical efficacy of single hole thoracoscopic radical surgery of lung cancer in patients with non-small cell lung cancer is similar to that of three hole thoracoscopic radical surgery， but the single hole surgery has less impact on patients pain， so it is more acceptable to patients.
　　 [Key words] Non-small cell lung cancer Single hole thoracoscopic Radical surgery of lung cancer
　　 First-author’s address： Xiamen Haicang Hospital， Xiamen 361026， China
　　 肺癌是我國常见的恶性肿瘤，其中85%以上为非小细胞肺癌（NSCLC）[1]。解剖性肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫被认为是临床Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌的标准手术方式[2]。随着微创理念的深入，电视胸腔镜手术（VATS）成为胸部微创外科的主要治疗手段，被美国国家综合癌症网络（NCCN）认定为治疗早期非小细胞肺癌的标准术式。当前临床应用较多的胸腔镜肺癌根治术一般采用3个切口。经临床观察及术后随访发现，该术式较传统开胸手术有了根本性改进，但术后胸痛等常规问题并未得到明显改善。随着微创技术的不断发展，单操作孔胸腔镜手术在临床得到应用。为探讨单操作孔胸腔镜肺癌根治术治疗非小细胞肺癌的临床效果，笔者所在科选取35例接受该术式患者的临床数据与35例接受三孔胸腔镜肺癌根治术患者的资料进行对比，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性分析2015年11月-2018年10月在笔者所在医院胸心外科行胸腔镜肺癌根治术的非小细胞肺癌患者70例，纳入标准：（1）病理学诊断为肺癌;（2）单侧病灶;（3）TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期;（4）肺功能MVV>70%;（5）术前未行放、化疗。排除标准：（1）中央型肺癌;（2）心、肾等脏器功能严重不全;（3）术前发现肿瘤远处转移;（4）有手术禁忌证;（5）存在沟通障碍。根据手术方式不同进行分组，其中接受三孔胸腔镜肺癌根治术的35例患者设为对照组，接受单操作孔胸腔镜肺癌根治术的35例患者设为观察组。对照组男24例，女11例;年龄37～69岁，平均（55.71±8.58）岁;TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期8例;病理分型：腺癌21例，鳞癌10例，其他4例。观察组男21例，女14例;年龄39～68岁，平均（56.48±8.04）岁;TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期10例;病理分型：腺癌25例，鳞癌7例，其他3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。 　　1.2 方法
　　1.2.1 观察组 患者取健侧90°卧位，在腋中线第7肋间做1.2 cm左右大小切口为观察孔，置入Trocar和30°胸腔镜。镜下探查胸腔内情况。选择第4肋间腋前线与腋中线间位置做2.5～3.0 cm大小切口，置入切口保护套，作为操作孔。使用电凝钩打开纵隔胸膜，依次游离肺静脉、动脉、支气管，并用内镜直线切割缝合器切断。如肺裂发育不好，依次游离、处理肺静脉、支气管、肺动脉，最后处理肺裂。切除的肺叶经操作孔取出。系统性淋巴结清扫，清扫范围：右侧第2、3、4、7、8、9、10、11组;左侧第4、5、6、7、8、9、10、11组。双侧第10、11组淋巴结于切除肺叶时清扫，其余组淋巴结常于切除肺叶后再清扫。清扫淋巴结后检查有无创面出血，温灭菌注射用水冲洗胸腔，检查有无支气管残端及肺断面漏气，观察孔置入胸管引流，若为上肺叶切除，胸管多剪侧孔，胸管尖端送至胸顶，缝合切口，术毕。
　　1.2.2 对照组 选择腋中线第7或8肋间做1.2 cm大小切口置入Trocar作为观察孔，在腋前线第4或5肋间做3.0～4.0 cm大小切口作为主操作孔，腋后线第7或8肋间做1.0 cm大小切口作为副操作孔。胸腔镜下实施肺叶切除术+系统性淋巴结清扫。具体操作基本同观察组。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 记录两组围手术期相关指标，包括：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、胸管引流时间、术后第1、2、5天时疼痛评分及术后并发症。术后疼痛采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估，该评分法总分为0～10分，0分代表无疼痛，10分表示剧烈疼痛无法忍受[3]。并发症包括肺部感染、肺不张、肺漏气等。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，手术时间、术中出血量等计量资料以（x±s）表示，采用t检验，并发症发生率等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、胸管引流时间及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1、3、5天，观察组VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3 讨论
　　 非小细胞肺癌生长分裂比较缓慢，扩散转移较晚，一般认为手术是治疗早期非小细胞肺癌的首选，尤其针对临床Ⅰ、Ⅱ期的患者[4]。手术治疗的基本原则是尽可能将肿瘤彻底切除，保留健康肺组织，进行系统性肺门、纵隔淋巴结清扫[5]。传统后外侧切口入路肺叶切除联合淋巴结清扫所需要手术时间长、切口大、术后并发症多、机体恢复慢。在现代科技引领下，医疗技术不断发展，胸腔镜技术广泛应用于临床，在肺癌手术治疗中扮演着重要角色。研究发现，胸腔镜手术能取得与传统开胸手术相似的手术效果，其创伤小的特点有利于术后心肺功能的快速恢复[6]，符合现代快速康复外科理念，逐漸被胸外科医生及患者认可，在多个国家被列为早期肺癌的标准术式。在我国，胸腔镜技术不断发展改进，从胸腔镜辅助小切口演进到四孔法、三孔法、单操作孔，部分地区及医院已开始应用单孔法[7]。当前在临床应用较多而且技术较为成熟的是三孔术式，包括主操作孔、观察孔及副操作孔。单操作孔术式是在三孔术式基础上做的技术改进，保留了主操作孔和观察孔。笔者所在医院先以三孔术式作为主要手术方式，近年来逐渐向单操作孔术式演进。为比较两种手术方式治疗非小细胞肺癌的临床效果，笔者各选择了35例手术患者临床资料进行对比，结果发现两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、胸管引流时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明单操作孔胸腔镜肺癌根治术的手术效果与三孔胸腔镜肺癌根治术基本相似，有效性较高。传统三孔术式选择的副操作孔位于患者腋后线第7或8肋间，该部分肋间隙比较狭窄，肌肉组织厚，医生在操作时容易受空间、角度制约，不易施展，所消耗的时间比较长。由于该部位血供丰富，容易出血且空间狭小不易止血。本研究中两组患者术中出血量不大，可能与笔者所在医院医生操作较为熟练有关。单操作孔术式只保留了一个操作孔，所有操作、暴露、吸引均在该孔内进行，操作难度大，对术者的技术要求高，手术时间也较长。彻底清扫淋巴结可以有效减少肿瘤复发，改善患者预后。对于是否能彻底清扫干净，需要有开阔的视野，获得清晰的解剖层次，操作时不存在死角为前提条件。两组淋巴结清扫个数比较差异无统计学意义（P>0.05），说明单操作孔术式和三孔术式均可在术中获得比较清晰的解剖位置，彻底清扫淋巴结。研究发现，肋间神经损伤是导致术后疼痛的主要原因[8]。三孔术式在副操作孔位置对局部肌层损伤大，狭窄的空间限制了操作的灵活度，术中反复转动Trocar会加重对肋间神经及切口周围组织的损伤，导致局部疼痛加剧。术后剧烈疼痛通过神经-内分泌-免疫调节系统促使机体大量释放内啡肽，增加了患者心肺负担，不利于术后康复。本研究术后第1、3、5天，观察组VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。提示单操作孔术式对机体造成的疼痛较轻。这是因为单操作孔术式无副操作孔，与三孔术式比较，减少了一个因暴露牵拉导致对机体局部造成创伤的部位，同时避免了对该部位肌肉、肋骨和神经损伤，减轻了患者术后疼痛[9]。术后疼痛会限制患者用力咳嗽、呼吸，增加术后肺部感染和肺不张等并发症的发生风险。术后疼痛改善能减少部分并发症的发生。本研究中，观察组术后并发症发生3例（8.57%），对照组术后并发症发生5例（14.29%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05），表明两种术式在非小细胞肺癌的治疗方面均具有一定的安全性。
　　 单操作孔胸腔镜肺癌根治术难度大、风险高，对术者及助手均有较高要求。术者需要十分清楚肺部解剖结构，熟练掌握单操作孔内多个手术器械配合使用技巧，助手要熟悉手术流程，掌控30°腔镜扶镜要求，积极配合术者完成手术[10]。在肺动脉、静脉、气管及肺裂处理顺序上，根据术中解剖结构，遵循安全、简便原则实施顺行或逆行切除。肺裂发育良好，则先打开肺裂，再依次处理静脉、动脉、支气管;肺裂发育不完整，则先处理肺静脉、支气管、动脉，最后处理肺裂[11]。处理过程中遇到暴露困难，无法获得血管或支气管最佳处理角度时，需将镜头移至操作孔，从观察孔置入切割缝合器。需注意的是，游离切断肺血管时尽量游离出足够长度，清晰显露血管分支，方便切割缝合器置入时不撕裂血管。淋巴结清扫是否彻底决定了患者预后。单操作孔胸腔镜肺癌根治术中淋巴结清扫难度较三孔术式有所增加。操作时，沿淋巴结外膜完整切除，尽可能对区域淋巴结组实施整群清除。实践中，第7组淋巴结处理较为困难，需要助手帮助牵拉充分暴露。在下肺叶切除术中先清扫第7组淋巴结再离断下叶支气管有利于减轻清扫难度[12]。 　　 综上所述，单操作孔胸腔镜肺癌根治术可以取得与三孔术式治疗非小细胞肺癌相似的围手术期效果，但单操作孔术式是在同一个孔内完成所有操作，创伤小、术后疼痛轻，更有利于患者术后恢复。在选择术式时，要严格掌握手术适应证和禁忌证。在术中，要根据患者的个体差异选择合适路径，确保手术安全。
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　　（收稿日期：2019-09-12） （本文编辑：桑茹南）
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