经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果
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【摘要】 目的：研究经皮椎弓根钉内固定治疗无神经损伤的胸腰椎骨折的临床效果。方法：选取2016年10月-2018年5月笔者所在医院收治的50例无神经损伤的胸腰椎骨折患者，采用随机数字表法分为微创组（经皮椎弓根钉内固定术）及开放组（传统开放椎弓根钉内固定术），各25例。比较两组住院时间、手术时间、术中出血量、切口长度、VAS评分、伤椎后凸Cobb’s角、伤椎椎体前缘高度比及并发症发生率。结果：微创组住院时间、手术时间、术中出血量、切口长度、术后即刻VAS评分均优于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组末次随访VAS评分、伤椎后凸Cobb’s角、伤椎椎体前缘高度比、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折与开放手术有相似的临床效果，但经皮椎弓根钉内固定治疗具有创伤小、出血少、恢复快等优点。
【关键词】 经皮 椎弓根钉内固定 胸腰椎骨折
[Abstract] Objective： To study clinical effect of percutaneous pedicle screws fixation in the treatment of thoracolumbar fracture without nerve injury. Method： From October 2016 to May 2018， 50 cases with thoracolumbar fracture without nerve injury were selected and divided into the minimally invasive group （percutaneous pedicle screws fixation） and the open group （open pedicle screws fixation） by random number table， and 25 cases in each group. Hospitial stay， operation time， intraoperative blood loss， incision length， VAS score， kyphosis Cobb’s angle， the ratio of height of the anterior edge of the vertebra and complication rate were compared between the two groups. Result： Hospitial stay， operation time， intraoperative blood loss， incision length， VAS score at postoperation in the minimally invasive group were better than those of the open group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores at the last follow-up， kyphosis Cobb’s angle， the ratio of height of the anterior edge of the vertebra and complication rate were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Percutaneous pedicle screws fixation for thoracolumbar fractures has similar clinical effects as open surgery， and percutaneous pedicle screws fixation has advantages of less trauma， less blood loss， rapid recovery and less operation complications.
后路切開复位椎弓根螺钉内固定术是非骨质疏松性胸腰椎骨折的重要治疗方法之一，但开放手术具有创伤大、失血多、脊柱后方软组织破坏致肌肉瘢痕等缺点[1]。近年来，微创经皮椎弓根钉内固定技术广泛应用于临床中，并取得较好的临床效果[2-4]。本文回顾性研究笔者所在医院采用微创经皮椎弓根钉内固定及传统开放椎弓根钉内固定术治疗的无神经损伤的胸腰椎骨折的临床效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2016年10月-2018年5月收治的无神经损伤的胸腰椎骨折患者50例。纳入标准：（1）胸腰段单节段椎体压缩性骨折;（2）AO分型为A型骨折，1/3<椎体压缩<3/4;（3）无脊髓、神经损伤症状，不需椎管减压。排除标准：骨质疏松性及病理性骨折。按照随机数字表法分为微创组和开放组，各25例。微创组男15例，女10例;年龄35～58岁，平均（42.1±5.2）岁;伤椎：T11 8例，T12 12例，L1 5例;交通伤18例，坠落伤7例;随访时间12～16个月，平均（13.7±2.6）个月。开放组男12例，女13例;年龄37～55岁，平均（41.5±5.1）岁;伤椎：T11 9例，T12 10例，L1 6例。交通伤15例，坠落伤10例;随访时间12～17个月，平均（13.8±2.7）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组均常规行全身麻醉，采取俯卧过伸位，行脊柱后伸位体位复位。微创组采用C型臂X线机透视定位伤椎并标记相邻上、下椎体的椎弓根体表投影（一般为椎弓根水平线上，脊柱中线旁开2～3 cm）。切开皮肤至筋膜下，采用穿刺针以关节突外侧与横突根部中点交界处作为椎体穿刺点进行穿刺，间断透视，平行于椎体终板，沿椎弓根穿刺到椎体，透视穿刺针位置（正位过椎弓根内侧缘，侧位过椎体后缘）。确定穿刺针位置良好后，拔出穿刺针内芯，插入导丝，取出穿刺针外管，沿导丝放入工作套筒，逐步扩张皮肤软组织。使用中空丝攻进行椎弓根攻丝，置入大小合适的空心椎弓根钉（螺钉前端正位位于棘突根部，侧位位于椎体前中1/3处），伤椎椎弓根钉为短钉（螺钉前端侧位位于椎体中部）。最后置入钛棒，置入螺帽，拧断钉尾，缝合切口。开放组以伤椎及相邻上下椎体为中心行后路正中切口，棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板及关节突，常规两侧椎弓根置钉，连接棒撑开复位，拧紧螺帽，缝合切口。所有患者术后使用抗生素24 h，术后3～5 d佩戴硬性腰围下地活动。术后复查X线显示复位效果满意，观察无特殊并发症后出院。术后1、3、6、12个月严格随访并拍摄正侧位X线。
1.3 观察指标及评价标准
（1）观察两组围手术期参数：住院时间、手术时间、切口长度、术中出血量。应用视觉模式评分法（VAS）对两组术前、术后即刻、末次随访时疼痛情况进行评估，评分为0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分数越高，疼痛越重。（2）观察两组影像学指标：通过X线测量术前、术后即刻、末次随访时伤椎后凸Cobb’s角、伤椎椎体前缘高度比。（3）观察两组并发症情况：切口感染、局部血肿、神经损伤。
1.4 统计学处理
数据应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围手术期参数比较
微创组住院时间、手术时间、术中出血量、切口长度、术后即刻VAS评分均优于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术前、末次随访VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组影像学指标比较
两组术前、术后即刻、末次随访伤椎后凸Cobb’s角及伤椎椎体前缘高度比比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组并发症发生率比较
微创组并发症发生率为4%，开放组并发症发生率为16%，微创组并发症发生率稍低于开放组，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
对于无神经损伤的胸腰椎骨折，使用后路复位椎弓根钉内固定术能够取得较好的临床疗效。传统手术为开放手术，因极易破坏脊柱后方结构，导致术后手术区域疼痛剧烈。为了避免脊柱后方结构的医源性损伤，经皮椎弓根钉内固定技术应运而生，可取得相同或相似的复位、固定效果，且手术出血量、住院时间等指标均明显优于开放手术[5-6]。本研究结果显示，微创组住院时间、手术时间、术中出血量及切口长度均优于开放组，能较早地恢复患者正常生活状态。微创组术后即刻VAS评分低于开放组，说明微创操作破坏的软组织较少，患者术后即刻疼痛程度较轻。两组术后即刻伤椎后凸Cobb’s角较术前明显减小，伤椎椎体前缘高度比较术前明显增加，且两组伤椎后凸Cobb’s角及伤椎椎体前缘高度比无明显差异，说明微创手术能达到开放手术相同的复位效果。有文献报道，微创手术并发症发生率显著低于开放手术，与手术时间长、出血多等因素导致切口感染、局部血肿有关[7-8]。本研究中，微创组并发症发生率稍低于开放组，差异无统计学意义（P>0.05），可能与研究对象均为单节段手术有关。
本研究中，两组均行伤椎置钉。文献[9-10]报道，伤椎置钉能够有效维持伤椎高度，防止后凸畸形，有效增强内固定，防止内固定松动、断裂等并发症。术后因椎体前柱压缩复位后未植骨易造成椎体前方高度再次丢失，后凸畸形再次加重，甚至对于椎骨前方塌陷严重患者行经椎弓根植骨，术后后凸畸形加重、内固定断裂等并发症依然存在[11]。因此，筆者对手术适应证严格把握，选取的患者均为AO分型A型患者，且椎体压缩<3/4。当椎体压缩≥3/4时，单纯后路复位内固定不能保证复位效果。因此，至末次随访时患者复位效果仍保持良好，伤椎无再次塌陷，与经伤椎置钉相关研究结果类似[12-13]。微创组手术中椎弓根螺钉植入注意事项：（1）椎弓根钉穿刺与椎体成形术穿刺一致，为达到最佳植入椎弓根螺钉目的，需在椎弓根外缘、中点及内侧缘分别透视，如位置不佳可随时调整;（2）伤椎置钉为短钉，过长的椎弓根钉有可能将后移的伤椎骨块推入椎管造成神经损伤。此外，过长的椎弓根钉易造成椎体骨质缺失，取出内固定后可能造成伤椎再次塌陷等。
综上所述，在严格把握手术适应证的情况下，微创经皮椎弓根钉内固定治疗无神经损伤的胸腰椎骨折是一种安全有效、创伤小、出血少、术后恢复快、复位效果好的手术方法。
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（收稿日期：2019-07-22） （本文编辑：李盈）
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