经后路椎弓根钉棒系统治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床研究
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【摘要】 目的 探讨经后路椎弓根钉棒系统治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的治疗效果。 方法 15例强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者， 均接受经后路椎弓根钉棒系统治疗。观察并记录患者术前及术后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分及脊柱后凸畸形Cobb角。结果 15例患者均顺利完成手术， 术中无神经及脊髓损伤， 术后无感染、压疮等。患者术后均进行6个月～2年的随访， 复查影像学显示15例患者骨折部位均骨性愈合， 内固定位置良好。患者术后VAS评分缓解率为46%～80%， 术前VAS评分为（7.625±1.254）分， 术后VAS评分为（2.461±1.014）分， 下降5.164分， 差异有统计学意义（t=12.402， P<0.05）。患者术后脊柱后凸畸形Cobb角均有不同程度的改善， 术前脊柱后凸畸形Cobb角为（51.236±10.258）°， 术后脊柱后凸畸形Cobb角为（38.472±9.654）°， 下降12.764°， 差异有统计学意义（t=3.509， P<0.05）。结论 经后路椎弓根钉棒系统治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折， 可纠正脊柱后凸畸形， 增加脊柱的稳定型， 是治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的有效方法。
【关键词】 椎弓根钉棒系统;后路手术;强直性脊柱炎;胸腰椎骨折;内固定
强直性脊柱炎是以脊柱附着点炎症和骶髂关节炎症为主的一种慢性炎症性疾病[1]。临床表现为腰部、髋部及关节的疼痛肿胀， 严重者可发生关节强直及脊柱畸形。强直性脊柱炎多发生于男性青壮年， 有家族聚集及种族差异的表现。调查显示[2]， 强直性脊柱炎发生椎体骨折的危险性是正常人的3.5倍。强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折多伴有基础疾病， 手术风险较大， 故大多数学者建议保守治疗， 如严格卧床等， 但需要长期卧床， 易发生压疮、感染等并发症[3]。因此， 近年来多采用手术治疗， 使椎体的解剖结构恢复及固定， 防止神经组织的损伤。本研究探讨经后路椎弓根钉棒系统治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的治疗效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准同意， 选取2015年3月～2017年3月在本院骨科接受经后路椎弓根钉棒系统治疗的强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者15例为研究对象。15例患者中， 男12例， 女3例;年龄32～60岁， 平均年龄（45.63±9.63）岁。
1. 2 方法
1. 2. 1 手术方法 所有患者均由同一水平麻醉医师进行麻醉， 全身麻醉后均取俯卧位， 在胸腹部垫一枕垫， 使腹部悬空， 同时固定好， 常规手术消毒、铺巾， 以伤椎为中心后行正中伤口， 依次切开皮肤、皮下组织直至腰背筋膜， 暴露出椎体骨折处， 继续剥离至关节突及横突处。在上下关节突残留的间隙进钉点后， 在骨折的上下椎体各固定2个椎体， 放入4枚合适长度的椎弓根螺钉， 钉尾连接好系统， 适当撑开， 最大程度上达到复位后， 拧紧螺帽。固定好后， 对需要减压的患者适当减压， 在C型臂透視下确认伤椎骨折复位后， 见螺钉位置满意、伤椎高度恢复良好。反复H2O2、生理盐水冲洗伤口并止血后， 伤口放置引流管， 逐层缝合肌间隙表面筋膜， 无菌敷料包扎。
1. 2. 2 术后处理 术后予以常规抗生素1～2 d， 术后24 h根据病情拔除负压引流管， 予以复查X线片。术后1 d开始在床上行下肢抬腿锻炼;术后1周开始腰背部肌功能锻炼;术后6周开始佩戴高腰腰围下床活动， 戴高腰腰围保护下活动3个月， 出院后进行腰背部康复治疗， 包括加强腰背肌锻炼、坐姿等;术后半年内禁止剧烈活动。
1. 3 观察指标及判定标准 ①患者术前及术后的VAS评分情况， 评分总分为10分， 缓解率=（术前评分-术后评分）/术前评分×100%， 分数越高疼痛越严重。②患者术前及术后脊柱后凸畸形Cobb角情况， 根据X线侧位片测量患者的脊柱后凸畸形Cobb角。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 治疗及随访情况 15例患者均顺利完成手术， 术中无神经及脊髓损伤， 术后无感染、压疮等。患者术后均进行 6个月～2年的随访， 复查影像学显示15例患者骨折部位均骨性愈合， 内固定位置良好。
2. 2 术前及术后VAS评分情况 15例患者术后VAS评分缓解率为46%～80%， 术前VAS评分为（7.625±1.254）分， 术后VAS评分为（2.461±1.014）分， 下降5.164分， 差异有统计学意义（t=12.402， P<0.05）。
2. 3 术前及术后脊柱后凸畸形Cobb角情况 15例患者术后脊柱后凸畸形Cobb角均有不同程度的改善， 术前脊柱后凸畸形Cobb角为（51.236±10.258）°， 术后脊柱后凸畸形Cobb角为（38.472±9.654）°， 下降12.764°， 差异有统计学意义（t=3.509， P<0.05）。
3 讨论
强直性脊柱炎主要侵犯脊柱和骶髂关节， 多累及周围关节。主要临床症状为腰背部、髋部等疼痛， 严重者会发生关节的强直和脊柱畸形。该病起病较隐匿， 早期多出现腰背部、髋部等的疼痛不适， 尤其坐或站立久了会加重， 活动后可缓解， 疼痛多为单侧痛， 可放射至周围， 呈间断性[4]。
经过手术治疗， 恢复患者脊柱的解剖结构及固定， 防止损伤周围神经及脊髓。强直性脊柱炎多伴有胸腰椎的骨折， 脊柱结构不稳定， 易脱出， 容易压迫脊髓， 在明显的手术禁忌证下， 应尽快行手术治疗， 恢复脊柱的生理形态和稳定 型[5]。应脊柱的不稳定， 故不采取硬膜外麻醉， 而采用全身麻醉。 目前治疗强直性脊柱炎伴胸腰椎骨折的手术方式有一下几种：①经前路下手术， 视野宽广， 可直视下清除病变关节， 但是无法纠正脊柱后凸畸形;②经前后路下手术， 可彻底纠正脊柱后凸畸形， 但是手术难度较大， 且术后由较多并发症;③经后路下手术， 可纠正脊柱后凸畸形， 重建脊柱的稳定性， 最大程度保留关节段。脊柱的稳定型就是保证脊柱结构的完整， 一旦遭到破坏， 会影响脊柱的稳定型， 严重还会损伤周围的神经和脊髓[6]。 经后路椎弓根钉棒系统固定术式将将螺钉通过椎弓根到椎体拧紧， 连接系统， 适当撑开， 最大程度恢复脊柱的活动关节段。经后路手术不仅达到脊柱结构的固定、复位， 还可以防止神经和脊髓的损伤， 且操作方法简单， 术后并发症少[7]。确保椎弓根植入的关键是正确的解剖定位， 本研究采用C型臂透视下定位， 另外如有压迫神经或脊髓， 应进行减压治疗。 本研究中， 15例患者均顺利完成手术， 术中无神经及脊髓损伤， 术后无感染、压疮等。患者术后均进行6个月～2年 的随访， 复查影像学显示15例患者骨折部位均骨性愈合， 内固定位置良好。患者術后VAS评分缓解率为46%～80%， 术前VAS评分为（7.625±1.254）分， 术后VAS评分为（2.461± 1.014）分， 下降5.164分， 差异有统计学意义（t=12.402， P<0.05）。患者术后脊柱后凸畸形Cobb角均有不同程度的改善， 术前脊柱后凸畸形Cobb角为（51.236±10.258）°， 术后脊柱后凸畸形Cobb角为（38.472±9.654）°， 下降12.764°， 差异有统计学意义（t=3.509， P<0.05）。
综上所述， 经后路椎弓根钉棒系统治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折， 可纠正脊柱后凸畸形， 增加脊柱的稳定型， 是治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的有效方法。
参考文献
[1] 赵志明， 姚子明， 郑国权， 等. 强直性脊柱炎胸腰段后凸矫形手术近端固定椎的选择. 中国脊柱脊髓杂志， 2016， 26（10）：886-892.
[2] 王雅辉， 刘正蓬. 3D打印辅助与经后路椎弓根钉棒内固定治疗强直性脊柱炎并胸腰椎骨折的比较. 中国矫形外科杂志， 2017， 25（23）：1886-1891.
[3] 王尧， 张雪松， 胡文浩， 等. 经椎弓根及椎间盘截骨治疗强直性脊柱炎合并Andersson骨折. 脊柱外科杂志， 2016， 14（2）：65-69.
[4] 张智发， 杨全中， 杨晓清， 等. 脊柱后路去骨松质截骨术在强直性脊柱炎胸腰段后凸畸形矫正手术中的应用. 解放军医学院学报， 2016， 37（6）：586-590.
[5] 段好阳. 经后路长节段椎弓根钉棒系统治疗强直性脊柱炎合并胸腰段脊柱骨折的临床研究. 山东中医药大学， 2012.
[6] 张守庆. 经后路长节段椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎Andersson损伤的临床研究. 山东中医药大学， 2016.
[7] 杨泗华， 张翔， 于一凡， 等. 3D打印辅助经后路椎弓根钉棒内固定治疗强直性脊柱炎合并胸腰段椎体骨折的临床应用研究. 中国数字医学， 2016， 11（7）：77-80.
[收稿日期：2018-04-19]
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