甲状腺乳头状癌单区域择区颈淋巴结清扫术应用价值 ?

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　　 【摘要】 目的：探讨单区域择区颈淋巴结清扫术对甲状腺乳头状癌术前影像学提示侧颈部单发淋巴结转移中的疗效。方法：选取2007年1月-2014年1月收治的135例甲状腺乳头状癌患者，随机分成两组，其中单区域清扫组62例行单区域择区颈淋巴结清扫术，改良清扫组73例行改良性颈部淋巴结清扫术（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）。比较单区域择区颈淋巴结清扫术和改良性颈部淋巴结清扫术的疗效。结果：改良清扫组清扫转移淋巴结个数（1.85±0.70）个，多于单区域清扫组的（1.40±0.65）个，差异有统计学意义（P<0.05）。改良清扫组淋巴结多发转移率41.10%，高于单区域清扫组的19.35%，差异有统计学意义（P<0.05）。改良清扫组淋巴结微转移率21.92%，高于单区域清扫组的4.84%，差异有统计学意义（P<0.05）。单区域清扫组与改良清扫组5年累积复发率分别为4.0%、4.9%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：单区域择区颈淋巴结清扫可适用于甲状腺乳头状癌术前影像学提示侧颈部单发小淋巴结转移的患者，但仍需要更长时间的随访。
　　 【关键词】 单区域择区颈淋巴结清扫术 改良性颈部淋巴结清扫术 甲状腺乳头状癌
　　 [Abstract] Objective： To investigate the efficacy of single level selective neck lymph node dissection in preoperative solitary lateral neck lymph node metastasis in papillary thyroid cancer. Method： From January 2007 to January 2014， 135 patients with papillary thyroid cancer were selected. They were randomly divided into two groups， 62 patients in the single dissection group underwent selective single level neck lymph node dissection， 73 patients in the comprehensive dissection group underwent comprehensive lateral neck lymph node dissection （Ⅱ， Ⅲ， Ⅳ， Ⅴ）. Recurrence rate were analyzed between selective single level neck lymph node dissection and comprehensive lateral neck lymph node dissection. Result： The mean number of metastatic lymph nodes of 1.85±0.70 in the comprehensive dissection group was higher than 1.40±0.65 in the single dissection group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The multiple metastasis rate 41.10% in the comprehensive dissection group was higher than 19.35% in the single dissection group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The lymph node micrometastasis rate of 21.92% in the comprehensive dissection group was higher than 4.84% in the single dissection group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The 5-year lateral neck recurrence rare was 4.0% in single dissection group， 4.9% in comprehensive dissection group， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Selective single level neck lymph node dissection may be done in selective patient of papillary thyroid cancer， who is preoperative solitary lateral neck lymph node metastasis.
　　
　　 甲狀腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，常常伴随颈部淋巴结转移，绝大多数颈部淋巴结隐匿性转移并没有预后意义。临床上，对于多发的、可触及的、固定的、局部侵犯重要结构的侧颈部淋巴结转移需要行改良性颈部淋巴结清扫术，清扫范围通常包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。但随着影像学技术的发展，高频超声常常发现临床不可触及的小淋巴结转移。对于这部分侧颈部淋巴结转移、低肿瘤负荷患者，目前治疗方案及清扫范围仍存在较大的争议。自2007年1月-2014年1月，笔者选择术前影像学提示侧颈部单发淋巴结转移，并且淋巴结前后径≤1 cm的患者135例，比较单区域择区颈淋巴结清扫术和改良性颈部淋巴结清扫术两种手术方式的疗效，现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2007年1月-2014年1月连续收治的135例甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移的患者，纳入标准：术前均行超声及颈部CT检查，均提示侧颈部可疑单发淋巴结转移，淋巴结前后径≤1 cm，原发灶及可疑转移灶均在超声引导下行穿刺活检，证实为甲状腺乳头状癌。排除标准：术前影像学怀疑多发转移、二次手术、远处转移、双侧颈部转移的患者。本研究为前瞻性的临床研究，已获得伦理委员会批准，并征得患者及患者家属的知情同意，均签署知情同意书。
　　 随机将患者分成两组，单区域清扫组62例和改良清扫组73例。单区域清扫组：男39例，女23例;年龄20～68岁，平均（48.3±19.6）岁;术前影像学转移淋巴结前后径0.4～1.0 cm，平均（0.80±0.35）cm。改良清扫组：男45例，女28例;年龄18～70岁，平均（45.6±22.5）岁;术前影像学转移淋巴结前后径0.3 ～1.0 cm，平均（0.75 ±0.22）cm。两组患者性别、年龄、术前转移淋巴结前后径比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 手术方法
　　 所有病例均切除了双侧甲状腺，并常规行双侧Ⅵ区淋巴结清扫，Ⅵ区清扫在常规显露双侧喉返神经的基础上，清扫外侧界达双侧颈总动脉，下界达胸骨后，上界达甲状软骨范围内的气管前及气管旁淋巴脂肪组织。单区域清扫组采用单区域择区颈淋巴结清扫术，选择在相应区域做皮纹横切口。改良清扫组采用改良性颈部淋巴结清扫术，选择低位衣领式切口，清扫范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组。术后建议患者行放射碘治疗，TSH抑制目标为<0.1 mIU/L。
　　1.3 观察指标
　　 （1）术后两组清扫标本中淋巴结转移个数、清扫淋巴结总数、多发转移、淋巴结微转移率。（2）监测复发情况。术后侧颈部复发通过触诊、超声检查、CT、碘131全身显像、血清TG水平监测，并由穿刺活检病理证实。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，累计复发率估计采用Kaplan-Meier法，复发率比较采用Log-rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组转移淋巴结特点比较
　　 术后病理标本中，改良清扫组清扫转移淋巴结（1.85±0.70）个、清扫淋巴结总数（44.36±9.25）个，多于单区域清扫组的（1.40±0.65）、（14.74±2.98）个（P<0.05）。术后清扫标本中，改良清扫组41.10%为多发转移，其中19.18%（14/73）为多区域转移，单区域清扫组19.35%为多发转移，两组多发转移率比较差异有统计学意义（P<0.05）。此外，改良清扫组淋巴结微转移率（21.92%）较单区域清扫组（4.84%）更高，差異有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组累积复发率比较
　　 平均随访时间为64.2个月（14～86个月），随访期间单区域清扫组6例（9.7%）复发，改良清扫组9例（12.3%）复发。单区域清扫术与改良性颈清扫术5年累积复发率（K-M法）分别为4.0%、4.9%，差异无统计学意义（P>0.05），见图1。
　　3 讨论
　　 甲状腺乳头状癌中有20%～50%的患者可出现颈部淋巴结转移[1]。当肿瘤负荷较大时，如转移的淋巴结表现为多发、体积较大等特点时，5年局部复发率高达19.1%[2]。这时需要行改良性颈部淋巴结清扫术，清扫范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V区，清扫不彻底容易导致局部复发。当肿瘤负荷较小时，如影像学发现的颈侧部单发转移的淋巴结，预后和处理上仍存在较大争议[2]。Robenshtok等[3]对166例甲状腺乳头状癌超声怀疑颈部淋巴结转移，淋巴结平均前后径1.3 cm，进行随访观察，平均随访3.5年，发现只有20%的病例淋巴结增大3 mm，9%的病例淋巴结增大超过5 mm。可见这类转移小淋巴结在在短期内比较稳定。本研究从手术方式对预后的影响来探索甲状腺乳头状癌单发小淋巴结转移的生物学特性。
　　 有研究联合应用高频超声及断层CT有助于甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结转移的术前评估[4]。笔者的研究同时联合高频超声和断层CT探查侧颈部，术前影像学均提示侧颈部单发淋巴结转移，但两组术后清扫标本中均含有多发转移病例，择区清扫组（19.35%）、改良清扫组（41.10%），其中改良清扫组中19.18%为多区域转移，提示甲状腺乳头状癌侧颈部转移常为多发转移，目前影像学仍然无法发现所有转移淋巴结。但从改良清扫组术后病理标本中发现，虽然改良清扫组清扫的转移淋巴结数目要多于单区域清扫组，但两组转移淋巴结最大直径<3 cm，转移淋巴结数目<5个，且淋巴结微转移率占21.92%，根据以往的研究，这些病例仍然属于肿瘤负荷较小的情况，复发风险较低[5]。可见，对于术前影像学怀疑单发转移的病例中，仍有一部分病例为临床隐匿性多发转移或者多区域转移，改良清扫组与单区域清扫组相比，可以发现更多临床隐匿性转移淋巴结和微转移，根据以往的研究，这些临床隐性淋巴结转移并不都具有临床意义[6]。
　　 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的预后意义仍存在较大争议，有研究表明甲状腺乳头状癌淋巴结转移与无淋巴结转移患者相比，14年的总生存率分别约为82%与79%[7]。随着影像学技术的发展，可能更早发现侧颈部淋巴结转移，对于这类肿瘤负荷较小的情况，是否需要常规行广泛的清扫需要进一步探讨。笔者研究纳入135例甲状腺乳头状癌患者，术前影像学提示的转移淋巴结前后径平均大小为0.8 cm（0.3～1.0 cm），平均随访时间为64.2个月，随访期间单区域清扫组6例（9.7%）复发，改良清扫组9例（12.3%）复发.比较两种手术方式5年累积复发率分别为4.0%、4.9%，差异无统计学意义（P>0.05）。笔者研究说明术前影像学怀疑颈侧区单发小淋巴结转移，选择这两种手术方式都不影响局部复发，与Lim等[8]的研究结果相符，其研究数据显示颈侧区<1.0 cm的单发淋巴结转移，7年局部复发率为6.0%，预后较好。 　　 改良性颈部淋巴结清扫术，通常包括（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）区的清扫[9]，清扫范围广，常见的并发症有淋巴漏、出血、舌下神经、面神经下颌缘支损伤、肩部功能障碍等，以及影响美观等问题[10]。对于侧颈部肿瘤负荷低的情况，行改良性颈部淋巴结清扫术仍较安全[11]，术后并发症不多，最常见的术后并发症为皮肤麻痛、患侧肩部功能障碍，可能系颈丛损伤或者副神经功能暂时受影响所致，通常随时间推移可以恢复。单区域择区颈淋巴结清扫，可以在相应区域上做切口，手术时间短，切口小，恢复快，美容效果较好，而且皮肤麻木感及患侧肩部功能障碍较改良清扫术少[12]。
　　 综上所述，单区域择区颈淋巴结清扫可适用于甲状腺乳头状癌术前影像学提示侧颈部单发小淋巴结转移的患者，但仍需要更长时间的随访。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-09-25） （本文編辑：郎序莹）
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