甲状腺髓样癌冰冻误诊原因及病理分析

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　　 【摘要】 目的：探讨甲状腺髓样癌（MTC）的冰冻误诊原因，提高其诊断的准确性。方法：对两例MTC的冰冻误诊原因进行临床与组织病理学分析。结果：两例MTC患者均为男性，年龄分别为50岁及52岁，肿物最大径分别为2.3 cm及2.8 cm。由于术中冰冻切片中细胞异型不明显，肿瘤界限清楚，未能做出正确诊断。常规病理及免疫组化均证实为MTC。结论：MTC术中冰冻易误诊，但采用免疫组化能够确诊。通过加强对MTC的认识，术前检测降钙素与癌胚抗原水平能提高冰冻诊断的准确性。
　　 【关键词】 甲状腺髓样癌 冰冻诊断 误诊
　　 [Abstract] Objective： To explore the causes of frozen section misdiagnosis of medullary thyroid carcinoma （MTC） and improve the accuracy of its diagnosis. Method： Clinical and histopathological analysis was made on the causes of frozen section misdiagnosis in two cases of MTC. Result： Two cases of MTC were male， aged 50 and 52 years， and the maximum diameter of the tumor were 2.3 and 2.8 cm. Because the cell atypia was not obvious in the frozen section， and the tumor boundaries were clear， so the correct diagnosis could not be made. Conventional pathology and immunohistochemistry confirmed MTC. Conclusion： MTC is easy to misdiagnose in frozen section during operation， but it can be diagnosed by immunohistochemistry. By strengthening the understanding of MTC， and the levels of calcitonin and carcinoembryonic antigen can be detected before operation， and the accuracy of frozen section diagnosis can be improved.
　　
　　 甲狀腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分化的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺恶性肿瘤的5%～10%[1-2]。MTC患者常无特殊临床表现，在病理诊断特别是术中冰冻诊断时常与其他类型的甲状腺肿瘤难以区分[3-4]。笔者收集14年以来的8例MTC患者，其中有两例冰冻未能做出正确诊断，着重分析冰冻误诊原因，探讨术中冰冻诊断及鉴别诊断要点，以促进对MTC的认识，避免误诊。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 两例MTC患者均为男性，年龄分别为50、52岁，均为单侧发病，彩超提示为低回声肿物，临床考虑为良性肿瘤。术前均未检测血清降钙素与癌胚抗原水平，肿物最大径分别为2.3、2.8 cm，二次手术淋巴结无转移。
　　1.2 方法
　　 两例标本均为手术切除术中送检标本，冰冻切片后经10%中性福尔马林固定，常规脱水包埋切片，HE染色，免疫组化采用MaxVision二步法，参照试剂盒说明书操作，DAB显色、苏木精对比染色。对抗体降钙素（CT）、铬粒素A（CgA）、突触素（Syn）、癌胚a抗原（CEA）、甲状腺转录因子1（TTF-1）、甲状腺球蛋白（Tg）进行检测。一抗与试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司。
　　1.3 观察指标
　　 观察两例标本的冰冻切片、组织学特点及免疫组化结果。
　　2 结果
　　 两例均为单个肿物，界限清楚。术中冰冻切片显示，镜下未见明确浸润，肿瘤均呈巢状或小梁状生长，纤维性间质不明显，细胞皱缩显著，异型性不大，见图1，诊断为滤泡性肿瘤。组织学结果显示，肿瘤呈巢状或小梁状，细胞呈多角形、圆形或梭形，被少量的纤维血管间质分割，间质内可找到淀粉样物质沉着，见图2。免疫组化结果显示，CT、CgA、Syn、CEA、TTF-1均呈阳性表达，Tg呈阴性表达。病理诊断为甲状腺髓样癌。
　　3 讨论
　　3.1 冰冻诊断误诊原因分析
　　 一方面是对MTC冰冻诊断的经验不足，没有足够且清晰的认识;另一方面是受取材块数、冰冻细胞皱缩和时间限制，当肿瘤的一些特征性结构不明显时容易造成漏诊。笔者遇到的两例误诊病例均为男性患者，肿瘤界限较清楚且体积不大，冰冻切片中仅观察到肿瘤呈巢状分布，有少许纤维性间质，细胞皱缩较明显，从而未能做出正确诊断。另外6例标本的术中冰冻切片均可明确诊断为MTC，镜下能够看到肿瘤呈浸润性生长、细胞异型、钙化、纤维间质及淀粉样物质等，均为MTC的诊断提供了明显线索。
　　3.2 临床病理特点
　　 甲状腺髓样癌起自滤泡旁细胞，大多位于腺叶中上部。在散发性病例中，平均年龄为50岁，多见于女性[1]。MTC大体上为界限清楚但包膜不完整的质硬肿物，当肿物直径<1 cm时称为髓样微小癌[1]。在少数情况下，髓样癌可与乳头状癌或滤泡性癌混合存在[5-6]。MTC组织学变化多样，在典型髓样癌中，肿瘤细胞为圆形或多角形细胞且呈实性增生，被富含血管的间质、玻璃样变的胶原和淀粉样物分隔，常见显著的钙化。MTC最特异性诊断标记物为CT。分化差的髓样癌常弱表达或不表达降钙素，但可表达CEA，此外还可表达降钙素基因相关多肽（CGRP）[7]。对于MTC的初步诊断，血清降钙素是最敏感的生化指标，而PCT是检测甲状腺结节患者中MTC灵敏而准确的方法[8]。MTC的有效治疗方式为外科手术，家族性和散发性MTC中RET突变的鉴定有利于早期诊断和治疗[9]。年轻、女性、家族性发病、肿瘤较小及肿瘤局限于甲状腺内的患者预后良好[10]。 　　3.3 鉴别诊断
　　3.3.1 透明变梁状肿瘤 是滤泡源性罕见肿瘤，常呈梁状生长，具有明显的透明边，一些界限清楚的MTC易误诊为透明变梁状肿瘤[11]。透明变梁状肿瘤常有包膜，免疫组化多为Tg阳性，CT阴性。
　　3.3.2 甲状腺乳头状癌 部分MTC可呈乳头状或假乳头状生长，但MTC不具有乳头状癌的毛玻璃核的特征，免疫组化可帮助鉴别。
　　3.3.3 甲状腺滤泡性肿瘤 滤泡性肿瘤中的梁状/胚胎性亚型，肿瘤呈实性生长，有明显的纤维血管间隔，与MTC难以区别，尤其是在术中冰冻诊断中，但前者免疫组化不表达CT。
　　3.3.4 副节瘤 可发生于甲状腺周围或甲状腺内，有时伴颈动脉体瘤，此时与髓样癌的鉴别相当困难，但前者不表达CT、CEA，并且其支持细胞表达S-100。
　　3.4 误诊预防
　　 加强对MTC的认识，掌握其诊断要点;与临床医师多沟通，通过术前检测降钙素与癌胚抗原水平，能提高诊断的准确性[12-13]。在冰冻诊断时要提高警惕，遇到任何有不寻常特征的甲状腺肿瘤时，均应想到髓样癌，需要仔细观察其组织学形态[4]。如再次遇到组织病理特征不明显的病例时，可以请科里同事会诊，对于困难病例也可考虑术中行CT和CEA免疫组化进行鉴别，尽量避免行二次手术，避免误诊。
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　　（收稿日期：2019-11-05） （本文编辑：李盈）
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