19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策

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　　 【摘要】 目的：分析门诊输液中护士发生给药错误的相关因素及原因，为医院护理管理者提供防范给药差错的管理依据，减少用药错误的发生。方法：收集门诊输液室2016年6月-2019年6月发生的给药错误19例进行回顾性分析，通过绘制柏拉图、折线图等，找出给药错误发生的主要原因，并提出防治措施。结果：导致19例给药差错发生的主要原因有给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。从事临床护理工作3年内的护士因工作经验不足，发生给药错误的概率越大;工作3年以上的护士随着工作年限的增长、风险意识的提高，出现给药错误的概率呈下降趋势。中午时间段12：00-14：30护士人手安排相对薄弱，且护士容易出现身体疲劳，发生给药错误的概率最高。结论：门诊输液中出现给药错误的主要原因有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断）。医院需要完善管理及支持系统，并且有效执行三查七对制度、交接班制度、优化排班制度等，以减少门诊输液中给药错误的发生。
　　 【关键词】 护士 门诊输液 给药错误 柏拉图 折线图 防范对策
　　 [Abstract] Objective： To analyze the related factors and causes of medication errors among nurses in outpatient transfusion， so as to provide management basis for hospital nursing managers to prevent medication errors and reduce the occurrence of medication errors. Method： Nineteen medication errors in outpatient infusion room from June 2016 to June 2019 were collected and analyzed retrospectively. The main causes of medication errors were found out by drawing plato and line chart， and preventive measures were put forward. Result： The main causes of 19 drug errors were technical errors， patient identification errors and dose errors. Nurses who had worked in clinical nursing for three years were less likely to make errors because of their lack of working experience. With the increase of working years and risk awareness， the probability of errors in drug administration was declining for nurses who had worked for more than three years. Nurses’s taffing arrangement was relatively weak between 12：00 to 14：30 noon， and nurses were prone to physical fatigue， and the probability of medication errors was the highest. Conclusion： The main reasons for errors in administration in outpatient transfusion include not strictly following the instructions of drugs， not strictly implementing the three checks and seven pairs system， and being disturbed by external environment （work continuity is interrupted by external influence）. Hospitals need to improve management and support systems， and effectively implement the three checks and seven pairs system， shift handover system， and optimize the scheduling system， so as to reduce the occurrence of errors in outpatient transfusion.
　　
　　 護理安全管理是护理质量的核心目标，正确给药则是护理质量管理中的重中之重[1]。护士给药错误不仅会对患者造成身心伤害，也会增加医患矛盾。美国国家用药差错报告和预防协调委员会将给药错误概述为：患者、医疗服务者、消费者在使用药物过程中，有可能发生不适当的药物使用及可避免患者受到伤害的用药不良事件[2]。国外学者研究认为，59%的医院用药差错的发生与护士有关，发生率约占36%[3]，有研究显示，在护理不良事件中，给药错误高居首位[4]，给药错误的分类按照美国卫生系统药师协会的分类方法可分为9类：药物遗漏、患者身份识别错误、给药技术性错误（包括给药的途径与医嘱不符、给药速度错误）、未停止医嘱、剂量错误、时间错误、药物准备过程出错、药物变质、其他错误[5]，避免护士发生给药错误，对于保证正确用药，维护门诊输液患者的安全，减少医患矛盾，缓和紧张的医患关系具有重要的意义，对2016年6月-2019年6月笔者所在科发生的19例给药错误进行回顾性分析，找出门诊输液中护士发生给药错误环节中存在的主要原因，并提出相应的整改措施和防范对策，以不断提高门诊输液患者的用药安全，提高护理质量，缓和医患矛盾。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 采用回顾性分析的方法，对2016年6月-2019年6月笔者所在科发生的19例给药错误发生的时间、给药错误的类型、给药错误出现的原因、发生错误的护士年资等资料进行统计学分析，并制定相应的防范措施。
　　1.2 方法
　　 分别采用文献[6]柏拉图方法、文献[7]折线图方法对收集到的资料进行处理，通过文献[8]的“80/20”原则，占总问题80%以内的为发生给药错误的主要原因，并进行分析。
　　2 结果
　　2.1 給药错误发生的时间
　　 19例给药错误的发生时间段中，发生在中午时间段12：00-14：30的有11例，发生在8：00-10：00时间段的有5例，发生在16：00-17：00时间段的有2例，发生在11：00-12：00时间段的有1例。绘制柏拉图如图1，根据二八法则，给药错误发生的时间主要集中在中午时间段12：00-14：30及8：00-10：00时间段。
　　2.2 给药错误发生的类别及原因
　　 门诊输液给药错误发生的类别主要有5类，其中，给药技术性错误7例，患者身份识别错误4例，剂量错误4例，药物遗漏3例，时间错误1例。绘制柏位图见图2。根据二八法则，找出给药错误发生的类别主要集中在三种类别，分别是给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。根据这三种类别，组织科室讨论得出，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断），占到发生原因的80%以内。
　　2.3 涉及护士的工作年限分析
　　 发生在工作3年内的护士有16例，工作3～5年的护士有2例，工作5年以上的护士有1例，随着工作年限的增长，给药错误出现的次数直线下降，以工作3年内的护士发生给药错误的占比最高。
　　3 分析与对策
　　3.1 给药错误容易发生的时间分析与对策
　　 给药错误发生的时间主要集中在中午时间段及早上刚交接班的时间段。通过全科护士投票，此时间段容易出现给药错误的原因有4种（占80%）：护士人员少、中午时间段多为年轻护士值班、护士工作繁忙、工作疲劳、交接班不到位，因此发生给药错误的概率最多。因此，在中午时间段及早上交接班时间段，应适当增加工作人员的数量，实行APN排班，新老护士搭配，避免中午时间段集中年轻护士值班，连续安排1个人上中午时间段的班次应小于3次，以免造成工作疲劳、中午时间段上班犯困造成给药错误的不良事件。优化交接班的流程，减少交接班的次数，设立固定的交接班表格，通过电子班的方式将需要交班的内容固定放在显眼易取处，避免出现某个护士知道交接班重点内容，某个护士不知情的情况，从而出现因交接班信息障碍导致的给药错误不良事件。
　　3.2 给药错误发生类别的原因分析及对策
　　 从图2可知，门诊输液发生给药错误主要原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境的干扰，因此，护士进行不熟悉的药物治疗时，应要求查看药品说明书，有条件的话应让药学部的工作人员定时授课，不断提高护士的药理学知识水平，对于需雾化吸入的药物，可以在所有需要雾化吸入药物的标签上盖一个醒目的印章“此药为雾化吸入，禁止静脉注射”，起到一个提醒护士的作用。同时严格执行三查七对制度，进行药物治疗前均严格进行双人核对，双人核对无误后才执行，并将双人核对制度纳入奖金考核，未严格执行双人核对制度的护士给予一定程度的扣罚。据研究，来源于外界环境的干扰因素主要有同事的询问声、患者及家属的呼叫铃声[9]。为避免以上因素的干扰，应在门诊输液护士进行医嘱查对、药物配制和静脉给药的环节中，尽力营造“无干扰环境”，减少同事之间不必要的交流次数[10]，护士在配制药物时可以穿大红色背心，提醒各位同事不要轻易地打扰，以降低不必要的外界环境干扰，减少给药错误的发生率。
　　3.3 不同工作年限护士发生给药错误的原因分析及对策
　　 从2.3可知，工作3年内的低年资护士发生给药错误的概率较高，通过全科护士投票，及二八法则，得出不同年限的护士发生给药错误的原因有：低年资护士没有严格遵守操作流程、药物知识缺乏又没有及时查看药品说明书、没有严格执行三查七对制度及双人核对制度、风险意识不强，高年资护士主要与工作环境的外界干扰有关，如正在配药时，被某位护士叫去做其他事，或者被患者呼叫铃干扰，着急去更换针水。针对找出的原因，门诊输液中，需要再三强调严格遵守操作流程、双人核对的重要性，要求年轻护士在工作的休息时间，多学习科室常用药物的药理知识，护士长不定时提问，要求新护士对于不熟悉的药物，务必认真学习药品说明书再执行医嘱，或者向高年资护士请教，避免按照常规化的模式执行医嘱，对于外包装或者名字相似的药物，应设立明显的区分标识，高年资护士多因外界环境的干扰发生给药错误，需极力营造“无干扰环境”，不断降低低年资和高年资护士给药错误的发生率。
　　 综上所述，用药错误发生的时间段，多在中午和护士早上的交接班时间，工作人员工作疲劳或人员相对较少的时间段，因此，护理管理者应实行弹性排班，在繁忙、人员薄弱时间段及工作人员中午容易犯困、容易疲倦的时间段，适当增加工作人员的数量，保证护士人力资源的充足配置，降低护士的劳动强度，并要求全体护士落实医疗核心制度，严格执行三查七对制度，高责护士及护士长加强日常监督措施的落实，以不断降低给药错误发生率，确保患者的用药安全。护士是药物治疗的直接执行者[11]，给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误是门诊输液给药错误的主要类别，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰，应引起护理管理者的高度重视。工作3年以上的护士发生给药错误的主要原因多是受到外界的干扰，低年资护士发生给药错误的原因多与临床经验不足，未按照药品说明书的要求进行操作，导致输液速度调节错误、加强剂量超量或者减量等，与未严格执行三查七对制度等导致错误的发生，护理管理者应强调护士的慎独精神，从关键人物的培训、排查关键时间点的安全隐患、关键药品的使用监控、落实关键制度及流程的改进等方面提出针对性的对策和改善措施，不断提高护理质量，降低给药错误发生率，以避免医患矛盾的发生[12]。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-10-22） （本文编辑：何玉勤）
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