营养皮瓣方案对足踝部软组织缺损患者术后踝关节功能及并发症的影响

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　　 【摘要】 目的：探讨营养皮瓣方案对足踝部软组织缺损患者术后踝关节功能及并发症的影响。方法：选取笔者所在医院2017年5月-2018年10月收治的足踝部软组织缺损患者共104例，随机分为对照组（51例）和观察组（53例），分别采用常规游离植皮+真空密闭引流（VSD）和营养皮瓣方案治疗，比较两组术后踝关节功能评分和术后并发症发生率。结果：观察组术后踝关节功能评分显著高于对照组[（86.33±4.10）分vs （94.07±4.93）分]，
　　差异有统计学意义（P<0.05）;观察组皮瓣坏死、皮瓣臃肿及创面感染发生率（3.77% vs 19.60%、9.43% vs 37.25%、11.32% vs 43.14%）均显著低于对照组（P<0.05）。结论：营养皮瓣方案辅助治疗足踝部软组织缺损可有效改善踝关节功能，降低皮瓣坏死、皮瓣臃肿及创面感染发生风险。
　　 【关键词】 营养皮瓣; 真空密闭引流; 足踝部软组织缺损; 踝关节功能; 并发症
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.070 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）26-0-03
　　 Effect of Nutrient Skin Flap on Ankle Function and Complications after Operation in Patients with Soft Tissue Defect of the Foot and Ankle/LAN Wentao，FU Lihua.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-159
　　 【Abstract】 Objective：To investigate the effect of nutritional skin flap on ankle function and complications in patients with soft tissue defect of the foot and ankle.Method：A total of 104 soft tissue defect of the foot and ankle from May 2017 to October 2018 were selected.They were randomly divided into the control group（51 cases） and the observation group（53 cases），Conventional free skin grafting combined with VSD and nutritional skin flap were used for treatment，respectively.Postoperative ankle function score and postoperative complication rate were compared between the two groups.Result：Postoperative ankle function score of the observation group was significantly higher than that of the control group[（86.33±4.10）points vs （94.07±4.93）points]，the difference was significant（P<0.05）.Incidence of skin flap necrosis，skin flap bloat and wound infection in the observation group were significantly lower than those in the control group（3.77% vs 19.60%，9.43% vs 37.25%，11.32% vs 43.14%），the differences were significant（P<0.05）.Conclusion：Nutrient skin flap in assisted treatment of soft tissue defects of the foot and ankle can effectively improve ankle joint function and reduce the risk of skin flap necrosis， skin flap bloat and wound infection.
　　 【Key words】 Nutrition skin flap; VSD; Soft tissue defect of the ankle; Ankle function; Complications
　　 First-author’s address：Second People’s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350011，China
　　 足踝部軟组织因较为脆弱，在外力冲击下极易出现缺损，进而导致骨外露和肌腱损伤;如未及时处理，患者创面继发感染，经软组织薄弱屏障侵袭深部，临床治疗难度极大[1]。以往对于足踝部软组织缺损患者多采用游离植皮术，但存在术后踝关节恢复效果欠佳、并发症多等问题，难以满足临床需要[2];近年来营养皮瓣+真空密闭引流（VSD）方案开始被逐渐用于足踝部软组织缺损临床治疗，并在提高移植瓣存活、提高移植效果及加快组织愈合方面显现出一定优势[3]。本文旨在探讨营养皮瓣方案对足踝部软组织缺损患者术后踝关节功能及并发症的影响，为该方案应用积累更多循证医学证据，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 纳入标准：（1）均经临床确诊;（2）年龄18～65岁;（3）心肺等功能正常;（4）同时罹患和本研究无关的疾病，但不影响治疗，不需要特殊处理;（5）治疗前未接受其他治疗。排除标准：（1）患有精神疾病;（2）妊娠期和哺乳期;（3）过敏体质;（4）不能按时配合治疗，会影响疗效判定;（5）合并严重全身感染难以控制;（6）严重内分泌系统疾病;（7）严重肝肾功能障碍;（8）恶性肿瘤。病例剔除标准：（1）主动放弃治疗者;（2）治疗过程出现不良反应终止治疗者。
　　 经伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书，选入足踝部软组织缺损患者共104例，男59例，女45例，平均年龄（37.04±6.72）岁，交通事故57例，重物砸伤27例，撕脱伤20例。随机分为对照组（51例）和观察组（53例），两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　1.2 治疗方案
　　 对照组：采用游离植皮+VSD方案治疗，包括：（1）游离植皮，首先对坏死组织及皮肤彻底清创，注意消除瘢痕组织牵引效应，采用游离植皮方式完成足踝部软组织缺损填补，所用皮片范围为5 cm×3 cm～18 cm×12 cm，皮片与皮瓣根据创面范围修剪缝合后完成手术;（2）对坏死组织及皮肤彻底清创，如出现骨折应将患肢以固定架外固定或克氏针内固定，VSD敷料面积应根据引流面大小和创面范围修剪，再以半透性粘贴薄膜覆于VSD敷料面上密封，负壓装置连接引流管，保持负压在125～450 mm Hg进行吸引，术后5～7 d观察创面生长和分泌物情况确定是否需要更换敷料、拆除或再次进行清洁创面;对于骨外露不严重者可行1～2次创面吸引，如出现肉芽生长不佳或创面感染严重情况则可酌情增加创面吸引次数。
　　 观察组：采用营养皮瓣方案治疗，即采用超声多普勒血管探测仪记录外踝胫后动脉、腓肠动脉血管穿支位置及数量，以外踝上5～7 cm选择皮瓣旋转点，再根据足踝部创面形状及大小设计皮瓣，术中切开足踝部组织至深筋膜，确定腓肠内侧皮神经位置，将皮瓣游离至旋转点上并保留蒂宽约5 cm;继续切开足踝部组织，向两侧游离或建立皮下隧道，旋转筋膜皮瓣180°后再修复足背、内外踝、足底及跟腱受损皮肤。
　　1.3 观察指标
　　 （1）术后踝关节功能评价采用AOFAS量表，分值0～100分，分值越高提示功能越佳[4];（2）记录术后皮瓣坏死、皮瓣臃肿及创面感染发生例数，计算百分比。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 24.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术后踝关节功能评分比较
　　 对照组和观察组术后踝关节功能评分分别为（86.33±4.10）、（94.07±4.93）分，观察组术后踝关节功能评分显著高于对照组（P<0.05）。
　　2.2 两组术后并发症发生率比较
　　 观察组皮瓣坏死、皮瓣臃肿及创面感染发生率均显著低于对照组（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 促进创面修复是临床治疗公认难点问题之一，而因足踝软组织相对脆弱、解剖难度较大，采用常规游离植皮手术治疗总体疗效欠佳，特别在肌腱和骨骼外露状态下游离植皮存活率显著降低，还易导致肌腱粘连概率增加，严重影响术后足踝部正常功能[5]。
　　 近年来相关临床报道提示，VSD用于急慢性创面修复均可获得满意效果。VSD用于促创面愈合主要机制包括：（1）引流效率更高，经负压瓶吸引装置持续吸引能够更快速有效将创面渗出积液、脓液及坏死组织清除，避免引流区域积聚现象发生，从而避免病原菌繁殖并导致创面感染出现;（2）半透粘贴薄膜使用可在创面与外界间形成最大限度洁净无菌环境，降低病原菌侵袭感染风险，有助于肉芽组织生长环境，预防医院交叉感染发生;（3）可扩张毛细血管，加快创面部位血液循环速率，保持局部微循环通畅，减轻创面水肿程度，并为肉芽组织生长创造良好条件;（4）所形成物理牵引力能够刺激纤维细胞增殖速率，加快MMPs和活性明胶酶活性，提高创面血小板衍生生长因子和VEGF水平，从而达到加快创面愈合进程的作用[6-7]。
　　 足踝部承载人体绝大部分压力，故对于足踝创面愈合效果要求较高;已有研究显示，足踝部软组织经VSD吸引后，创面生长愈合情况较好[8];但肌腱骨骼外露即使在肉芽组织生长良好状态下，游离植皮后组织亦难以存活，即使存活亦会造成患者肢体功能受限[9-10];而腓肠神经营养皮瓣应用能够在维持小腿重要血管正常供血基础上，在适当范围内对旋转点进行调整，扩大皮瓣切取范围，有效降低操作难度，且选取皮肤耐磨性亦可满足临床需要[11-12]。
　　 本次研究结果中，观察组术后踝关节功能评分显著高于对照组（P<0.05），表明营养皮瓣方案应用有助于提高足踝部软组织缺损患者术后踝关节活动功能，改善远期预后;而观察组皮瓣坏死、皮瓣臃肿及创面感染发生率均显著低于对照组（P<0.05），则提示足踝部软组织缺损患者采用营养皮瓣方案在预防皮瓣坏死、皮瓣臃肿及创面感染等并发症发生方面具有优势。
　　 综上所述，营养皮瓣方案治疗足踝部软组织缺损可有效改善踝关节功能，降低皮瓣坏死、皮瓣臃肿及创面感染发生风险。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-05-07） （本文编辑：何玉勤）
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