乳腔镜下、常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析

来源:用户上传      作者:黄少浩 罗均胜 招雄民 邹惠英

　　【摘要】 目的：比较乳腔镜下、常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果。方法：选取2017年
　　1月-2018年12月本科室收治的65例女性乳腺癌患者，按照治疗方法不同将患者分为对照组（常规腋窝淋巴结清扫术，32例）与观察组（乳腔镜下腋窝淋巴结清扫，33例）。比较两组患者的手术相关指标，随访6个月后，比较两组患者的上肢功能、乳房美观度、血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、癌胚抗原（CEA）水平及术后并發症发生情况。结果：观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均优于对照组（P<0.05）;随访6个月后，观察组患者上肢内收、外展、内旋、外旋角度均大于对照组（P<0.05）;观察组患者乳房美观度优于对照组（P<0.05）;随访6个月后，观察组患者血清MMP-9、CEA水平和术后并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。结论：乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术可降低乳腺癌患者术中创伤，改善上肢功能，降低血清肿瘤标记物水平及术后并发症的发生。
　　【关键词】 乳腔镜 腋窝淋巴结清扫 乳腺癌 上肢功能
　　[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of routine axillary lymph node dissection under mammary endoscope in the treatment of breast cancer. Method： A total of 65 female breast cancer patients admitted to our department from January 2017 to December 2018 were selected， they were divided into control group （conventional axillary lymph node dissection， 32 cases） and observation group （mastoscopic axillary lymph node dissection， 33 cases） according to different treatment methods. The operation-related indicators were compared between the two groups. Follow-up for 6 months， upper limb function， breast aesthetics， serum levels of matrix metalloproteinase-9 （MMP-9）， carcinoembryonic antigen （CEA） and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume and hospitalization time of patients in the observation group were better than those in the control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the angles of adduction， abduction， internal rotation and external rotation of upper limbs in the observation group were larger than those in the control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the beauty of breast in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the serum levels of MMP-9， CEA and the incidence of complications in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Mastoscopic axillary lymph node dissection can reduce the trauma， improve the function of upper limbs， and reduce the level of serum tumor markers and the occurrence of postoperative complications in patients with breast cancer[Key words] Mastoscopic Axillary lymph node dissection Breast cancer Upper limb functionFirst-author’s address： Huangpu People’s Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528429， China
　　乳腺癌为女性常见恶性肿瘤，早期诊断、早期手术治疗可改善预后[1]。乳腺癌手术治疗已从可耐受最大的创伤过渡至最小创伤的微创治疗，更多的患者不仅希望病情得到有效控制，更希望保留乳房的美观度、无瘢痕。乳腺癌根治术中有效的清扫腋窝淋巴结是关键，对病情的判断、治疗方案的选择、预后的评估极为重要[2]。常规腋窝淋巴结清扫术（CALND）术中创伤大，神经、血管易受损，并发症的发生率偏高[3]。而微创乳腔镜辅助下腋窝淋巴结清扫术（MALND）通过较小的孔径，利用吸脂法清除大量脂肪组织，腋窝各解剖结构得到清晰的暴露，且在镜下可放大解剖结构，术中视野更清楚，淋巴结能更完整的清除[4-6]。为改善乳腺癌患者病情、术后上肢功能及降低术后并发症的发生，本研究选取65例乳腺癌患者作为研究对象，旨在比较乳腔镜辅助下、常规腋窝淋巴结清扫术的临床效果。现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年12月本科室收治的65例女性乳腺癌患者，纳入标准：明确诊断为乳腺癌患者;年龄>18岁;经触诊、影像学检查明确存在腋窝淋巴结转移;临床资料完整;愿意参与本研究。排除标准：合并严重肝、肾、心功能衰竭;不能耐受本研究手术;合并远处转移者;存在严重精神疾患无法配合者;合并腋窝外伤;既往存在腋窝手术史;继发性乳腺癌。根据治疗方法不同将患者分为对照组（32例）与观察组（33例）。本研究患者、家属均知情同意，且经医院伦理委员会批准。
　　1.2 手术方法 所有患者均行保乳手术，术后均行腋窝淋巴结清扫。对照组患者采取常规腋窝淋巴结清扫术，手术顺利完成后，于腋窝手术切口对相关淋巴结进行清扫。观察组患者在乳腔镜下进行腋窝淋巴结清扫术。患者全麻下进行肩关节外伸、屈肘悬吊位，根据患者情况进行多点注射300～500 mL溶脂剂，约10 min后，做一操作孔于腋中线乳头上方1 cm处，打开负压吸引装置，抽吸脂肪，抽吸完成后置入10 mm Trocar进行有效固定，建立有效气腹，腹压保持在10 mm Hg左右，再分别做两操作孔于背阔肌前缘及胸大肌外侧腋窝上部，分别置入组织分离钳、腔镜，依次间隔离断蜘蛛网样纤维间隔，充分的暴露、保护胸内侧、胸长、胸背、肋间臂神经，仔细的清除附着于血管、神经上的淋巴结、残留脂肪，再对淋巴结进行有效清除，首先从气腹中央向腋窝顶部分离，直至腋静脉，完成周围淋巴组织清除，再向下方、两侧有效分离清除，对淋巴结完成清除。淋巴结清除完毕后，采用温蒸馏水进行反复冲洗，留置引流，加压包扎。术后常规观察两组患者生命体征、引流量，予以护理、心理疏导、上肢功能康复训练等，必要时予以放化疗治疗。
　　1.3 观察指标与评价标准 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。（2）随访6个月后，评估两组患者手术侧上肢内收、外展、内旋、外旋角度，角度越大说明上肢功能受损越小。（3）随访6个月后，评估两组患者乳房美观度。优：两侧乳房对称，双侧乳头水平高度差<1 cm;良：两侧乳房对称，术侧乳房较对侧略小，1 cm≤双侧乳头高度差<2 cm;可：两侧乳房基本对称，术侧乳房较对侧略小，2 cm≤双侧乳头高度差为<3 cm;差：两侧乳房不对称，术侧乳房明显小于对侧，双侧乳头高度差≥3 cm。乳房美观度优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（4）术前和随访6个月后，采用酶联免疫法检测血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、癌胚抗原（CEA）水平。（5）随访6个月，观察两组患者术后并发症发生情况，包括感染、皮下积气、皮下积液、皮下坏死。
　　1.4 统计学处理 统计学处理软件采用SPSS 20.0，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2檢验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组，年龄23～57岁，平均（45.18±4.34）岁;其中浸润性导管癌25例，原位导管癌4例，其他3例;临床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期18例。观察组，年龄25～58岁，平均（44.76±4.46）岁;其中浸润性导管癌28例，原位导管癌4例，其他1例;临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期17例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组手术相关指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组术侧上肢功能比较 两组患者术前上肢内收、外展、内旋、外旋角度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;随访6个月后，两组患者术侧上肢内收、外展、内旋、外旋角度较术前均下降，且观察组下降幅度均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.4 两组乳房美观度比较 观察组患者乳房美观度优于对照组，差异有统计学意义（字2=4.532，P=0.033），见表3。
　　2.5 两组血清MMP-9、CEA水平比较 两组患者术前血清MMP-9、CEA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;随访6个月后，两组患者上述指标水平较术前均下降，且观察组下降更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.6 两组术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.477，P=0.034），见表5。
　　3 讨论
　　乳腺癌伴腋窝淋巴结转移极为常见，并可作为乳腺癌临床分期、手术方式的选择、预后判断的临床依据。常规腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌患者腋窝淋巴结清除的主要术式，该术式切口大、术中创伤大，易损伤腋窝处神经、血管，引起术后严重并发症发生，影响患者上肢功能，且术后遗留明显的瘢痕，影响乳房的美观[7-10]。随着微创水平发展，乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术用于临床，术中对腋窝血管、神经进行清晰分离、保护，且在吸脂后腋窝各解剖结构暴露清楚，有利于淋巴结的清除，并尽可能避免对血管神经的损伤[11-14]。本研究选取65例乳腺癌患者，均需进行腋窝淋巴结清扫，其中观察组患者采用乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术，与对照组比较手术时间、术中出血量、术后并发症发生、术侧上肢功能，寻找最合适的手术方式。
　　本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均优于对照组（P<0.05），与国内文献[5，15-16]研究结果基本一致。考虑与乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术中创伤小、术中视野清晰、腋窝解剖结构暴露清晰有关。术侧上肢功能是评估腋窝淋巴结清扫术成功的关键指标，术中若损伤腋窝神经可导致患者上肢功能障碍，本研究采用肩关节各方向的活动度评估上肢功能，结果显示，随访6个月后，观察组患者上肢内收、外展、内旋、外旋角度均大于对照组（P<0.05），说明乳腔镜下腋窝淋巴结清扫有利于术后上肢功能的恢复。分析原因：乳腔镜下手术进行有效的溶脂、吸脂，清晰的暴露手术视野，改善手术操作空间，在有效清除腋窝淋巴结的基础上，还避免了腋窝神经、血管的损伤，降低术后淋巴水肿率[17]。另外微创手术中尽可能保留了肋间壁神经，减轻术后术侧上肢感觉异常。并且术中无明显切口，愈合无明显瘢痕，能减轻瘢痕对肩关节活动的牵拉作用。本研究结果显示，观察组患者乳房美观度优于对照组（P<0.05），乳腔镜下手术切口小，愈合无明显瘢痕，能保持乳房的外形基本不变，故其更美观。 　　MMP-9属于基质金属蛋白酶家族重要因子之一，有研究显示，MMP-9可有效地降解细胞外基质、基底膜中Ⅳ型胶原，参与乳腺癌淋巴结转移侵袭过程[18]。CEA属于糖蛋白类物质，参与正常细胞恶性转变的过程，乳腺癌患者机体内血清CEA水平明显升高，积极治疗后水平可显著下降，其可作为评估乳腺癌疗效的指标之一[19]。本研究结果显示，随访6个月后，观察组患者血清MMP-9、CEA水平均低于对照组（P<0.05），说明乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术可有效降低血清MMP-9、CEA水平，能更有效地抑制恶性病灶的侵袭性转移。观察组患者术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），说明乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术对患者创伤小，降低术后并发症的发生。
　　综上所述，乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术可降低乳腺癌患者术中创伤，改善上肢功能，降低血清肿瘤标记物水平及术后并发症的发生。
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　　（收稿日期：2019-09-11） （本文编辑：张爽）
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