小切口联合整形外科缝合技术在甲状腺手术中的应用

来源:用户上传      作者:黄强 胡小卫 邱建 夏兰江 赵伟 熊倩 龙航

　　【摘要】 目的：探討甲状腺良性病变手术时采用小切口联合整形外科缝合技术的临床疗效及其对基层医院专科发展的意义。方法：选取2014年10月-2016年10月本院324例甲状腺良性病变患者。按照病变部位与手术方法不同分为单侧小切口手术组（n=51）、单侧常规手术组（n=78），双侧小切口手术组（n=77）与单侧常规手术组（n=118）。单、双侧常规手术组切口长度为5～7 cm，单、双侧小切口手术组切口长度为2.5～3.5 cm并联合整形外科缝合技术。比较手术情况及并发症发生情况。结果：单、双侧小切口手术组切口长度及出血量均低于单、双侧常规手术组，而手术时间均长于单双侧常规手术组（P<0.05）。单、双侧小切口手术组与单、双侧常规手术组的并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：小切口联合整形外科缝合技术治疗甲状腺良性病变时，虽手术时间较常规手术时间长，但其创伤小，是器械设施有限的基层医院进行甲状腺良性病变手术时的理想选择之一，值得基层医院开展，促进专科发展。
　　【关键词】 小切口 整形外科缝合技术 甲状腺手术
　　Small Incision Combined with Plastic Surgery Stitching Technique in Thyroid Surgery/HUANG Qiang， HU Xiaowei， QIU Jian， XIA Lanjiang， ZHAO Wei， XIONG Qian， LONG Hang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -105
　　[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of small incision combined with plastic surgery stitching technique in the surgery for benign thyroid lesions and its significance to the development of basic hospital specialties. Method： From October 2014 to October 2016， 324 patients with benign thyroid lesions in our hospital were selected. According to the lesion site and different surgical methods， they were divided into the unilateral small incision surgery group （n=51）， the unilateral conventional surgery group （n=78）， the bilateral small incision surgery group （n=77） and the unilateral conventional surgery group （n=118）. The incision length of the unilateral and bilateral conventional surgery group was 5-7 cm， while the incision length of the unilateral and bilateral small incision surgery group was 2.5-3.5 cm and combined with plastic surgery stitching technique. The surgical conditions and complications were compared. Result： The incision length and bleeding volume of the unilateral and bilateral small incision surgery group were lower than those of the unilateral and bilateral conventional surgery group， while the operation time were longer than those of the unilateral and bilateral conventional surgery group （P<0.05）. There were no significant differences in complication rate between the unilateral， bilateral small incision surgery group and conventional surgery group （P>0.05）. Conclusion： Small incision combined with plastic surgery stitching technique for the treatment of benign thyroid lesions， although the operation time is longer than the conventional surgery time， but the trauma is small， it is one of the ideal choices for the operation of benign thyroid lesions in primary hospitals with limited equipment and facilities， and worth carrying out in primary hospitals to promote the development of specialties. 　　[Key words] Small incision Stitching technique Thyroid surgery
　　First-author’s address： The First People’s Hospital of Bijie City， Bijie 551700， China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.026
　　甲状腺良性病变患者多为女性，传统手术切口大，创伤大，局部瘢痕遗留影响颈部美观，许多年轻女性患者難以接受，这也促使了超声引导微创治疗、腔镜甲状腺手术、机器人手术系统辅助甲状腺手术等技术的发展，以满足患者对手术创伤小及外形美观的要求，但基层医院受设备、技术力量等限制，有条件开展上述技术手术的并不多[1-3]。为满足患者需求及减小创伤，促进基层医院专科建设，本研究对比观察传统手术与小切口联合整形外科缝合技术治疗甲状腺良性疾变的临床效果，为基层医院行甲状腺良性病变手术时提供一定参考，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2014年10月-2016年10月本院324例甲状腺良性病变患者。纳入标准：术前初判为良性肿块：肿块的最小径不超过3.5 cm：年龄一般不超过65岁;手术区域无陈旧瘢痕。排除标准：合并严重高血压、血管脆性增加者;术中冰冻活检提示恶性肿瘤者。按照病变部位与手术方法不同分为单侧小切口手术组（n=51）、单侧常规手术组（n=78），双小切口手术组（n=77）与单侧常规手术组（n=118）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经本院伦理委员会批准并备案。
　　1.2 方法 常规甲状腺手术的皮肤切口长度通常为5～7 cm，通常小切口手术的定义为皮肤切口长度≤4 cm。所有病例均为开放式手术方式，根据肿块大小及部位，选择双侧部分切除、双侧次全切除、单侧部分或单侧次全切除。手术切口选择与颈前皮肤纹理平行的弧形切口，单侧与双侧常规手术组切口长度为5～7 cm，单侧与双侧小切口手术组切口长度为2.5～3.5 cm。两组手术均按甲状腺手术学要求进行。手术术者均为从事甲状腺外科工作15年以上医师。单侧与双侧小切口手术组强调切开皮肤皮下，沿颈白线切开颈深筋膜浅层及甲状腺峡部的外科被膜直达甲状腺峡后，甲状腺血管处理紧贴腺体进行，避免因视野受限可能造成损伤，较大肿块充分游离甲状腺上、下极，离断甲状腺峡部后精细解剖甲状腺外侧及部分背侧至显示Zuckerkandl结节，使向内侧牵拉甲状腺时对其背部喉返神经、甲状旁腺牵张减小而减少肿块显出时损伤，并使肿块有充分游离度，再利用皮肤切口伸缩性以肿块最小径通过切口剜出切除。充分止血至切口内无活动性出血，切口内置引流条，予以4-0或5-0可吸收线采用间断缝合法缝合颈白线及颈阔肌后采用连续皮内缝合的方法缝合颈部皮肤：从切口一端一侧切缘的真皮浅层进针，后一针进针与对侧前一针重叠四分之一，使因牵拉弹力纤维受损而松弛扩大的切口缩小复原，如此两侧对称交替缝合至切口的另一端。引流条术后24 h拔除，拔除后切口两端向两侧加压对合引流口处两切缘。
　　1.3 观察指标 （1）手术情况比较，包括切口长度、出血量、手术时间及住院天数。（2）并发症发生情况比较，包括声音嘶哑、喉返神经部分挫夹及短暂低钙血症。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;偏态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney 秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 一般资料比较 单侧小切口手术组男2例，女49例;结节性甲状腺肿42例，桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿2例，甲状腺瘤7例;年龄13～63岁，平均（37.51±13.90）岁。单侧常规手术组男3例，女75例;结节性甲状腺肿66例，桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿3例，甲状腺瘤9例;年龄19～64岁，平均（39.84±12.54）岁。单侧小切口手术组与单侧常规手术组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。双侧小切口手术组男3例，女74例;结节性甲状腺肿76例，桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿1例;年龄22～65岁，平均（46.43±10.97）岁。双侧常规手术组男6例，女112例;结节性甲状腺肿111例，桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿7例;年龄24～66岁，平均（44.76±11.84）岁。双侧小切口手术组与双侧常规手术组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 手术情况比较 单侧小切口手术组切口长度、出血量均低于单侧常规手术组，而手术时间长于单侧常规手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）;单侧小切口手术组与单侧常规手术组住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。双侧小切口手术组切口长度及出血量均低于双侧常规手术组，而手术时间长于双侧常规手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）;双侧小切口手术组与双侧常规手术组住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 并发症发生情况比较 单侧小切口手术组发生声音嘶哑1例，并发症发生率为1.96%。单侧常规手术组无并发症发生。单侧小切口手术组与单侧常规手术组并发生发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.046，P=0.82）。双侧小切口手术组发生喉返神经部分挫夹1例，短暂低钙血症表现2例，并发症发生率3.90%。双侧常规切口手术组出现声音嘶哑1例，短暂低钙血症表现2例，并发症发生率为2.54%。双侧小切口手术组与双侧常规手术组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.286，P=0.61）。 　　3 讨论
　　3.1 小切口联合整形外科缝合技术在甲状腺良性病变手术中应用的影响力 颈部是人体的外显部位之一，该部位的手术若处理不当，将会造成较大的创伤或影响美观，所以患者对减小或隐蔽颈部瘢痕的心理需求日夜增加[4]。通常小切口手术切口小于4 cm，较之传统手术患者更易接受[5]。范鹏举等[6]认为又快又好的缝合，以及良好的愈合是整形外科手术的重要一环，其表现为缝合材料与缝合方式对伤口愈合的影响。关于缝合材料对伤口愈合的影响，Luck等[7]的研究发现外伤应用可吸收线与不可吸收线进行缝合对比，伤口并发症及伤口愈合后外观無明显差异。Kim等[8]认为组织粘合剂与可吸收线用于闭合面部伤口时，两者对伤口愈后的影响无差异。Rothschild等[9]认为细针细线能美化伤口。由此可见，缝合材料的种类对伤口的愈合无影响，4-0或5-0可吸收线更能美化伤口，所以小切口联合整形外科缝合技术治疗甲状腺良性病变时，虽手术时间较传统手术时间长，但其创伤小，患者满意度高，是器械设施有限的基层医院进行甲状腺良性病变手术时的理想选择之一[10]。故甲状腺良性疾变，手术时应用小切口联合整形外科缝合技术，在设备、条件受限的基层医院开展，既留住了患者，还可通过患者宣传增加就诊量。
　　3.2 小切口联合整形外科缝合技术在实际应用中的优势 甲状腺疾病患者多为女性，对美的要求更高，在术前给患者提供选择小切口手术或腔镜手术，腔镜手术有其更好的美容优势但费用高，更多患者选择小切口手术。小切口联合整形外科缝合技术的应用往往在满足美容要求的同时，因创伤小，颈部不适少，可使患者住院时间缩短，费用降低[11-12]。单双侧小切口手术组与常规手术组住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），是因为病床周转压力不大，患者大多要求知晓常规病理检查结果后才出院所致。故在条件受限的基层医院是甲状腺良性疾病手术时较好的选择。
　　3.3 小切口手术应用中存在的问题 小切口手术受切口影响手术显露与观察受限制，操作中要求手术者熟悉甲状腺手术操作，了解每一步操作的要点，在基层由于很多医院未设置甲状腺外科，专科建设薄弱，普外科医师应对病种繁多，甲状腺手术培训及手术量的积累有限，对小切口手术开展有一定影响。但这种情况可以通过专科建设及专科人才培养解决，专科医师通过有经验的高年资医师带教，经过临床实践及专科培训，可在较短时间内掌握各类甲状腺手术的要点，并从实践中很快熟悉甲状腺局部解剖，了解手术并发症发生的常见原因，可使小切口手术得以开展。本研究结果显示，小切口手术并发症发生率仍较常规手术切口组略高，单、双侧小切口手术组与单、双侧常规手术组并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。有小切口手术组病例较常规手术组病例较少的因素，但从发生情况看未超出甲状腺术后并发症常见发生率范围，且未发生永久性功能障碍[13]。
　　3.4 小切口手术应用中的风险防范及切口处置 本组小切口手术患者中，出现术后声嘶患者1例，系肿块位于甲状腺内侧偏后，肿块较大，病变累及Zuckerkandi结节，手术中手术者急于剜出肿块，剜出时背面组织牵拉喉返神经所致。所以在遇到甲状腺背侧肿块时，对甲状腺背侧实施精细解剖，松解背侧，避免对喉返神经过度牵拉[14]。1例喉返神经误夹，系手术区出血显露不清、止血时挫夹神经边缘，造成一时性误伤，虽3个月后恢复，但也提醒手术止血不要盲目钳夹。2例术后低钙血症患者系双侧肿块较大，肿块位于甲状腺后部，手术操作波及甲状旁腺供应血管，以及术后甲状腺周围创伤性水肿所致，暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状，对患者生活质量的影响是短暂的，不会造成终生的影响[15]。
　　笔者认为小切口手术虽增加手术难度，但只要术中操作精细，充分显露止血，可有效避免并发症的发生。双侧甲状腺手术患者，强调先处理峡部，是因为峡部断裂后，可利用向对侧腺体空间牵拉手术侧腺体充分暴露，通过旋转式暴露手术侧甲状腺上极，甲状腺中静脉、下动静脉，分步进行手术操作。对牵拉造成的弹力纤维破坏引起的切口松弛，采用四分之一重叠缝合法恢复切开时大小。随着新能量设备在甲状腺外科领域的应用，使小切口手术安全性更有保证[16]。
　　3.5 基层医院开展小切口手术的意义 现阶段随着人们生活水平的提高及各类医保的全覆盖，患者对手术遗留瘢痕的大小已很看重，大型三级综合医院综合实力雄厚，大多已开展腔镜甲状腺手术，对患者吸引力大[17]。目前，腔镜甲状腺手术有腔镜辅助下的小切口甲状腺手术、完全腔镜甲状腺手术及机器人甲状腺手术，这些手术方法比传统的甲状腺手术复杂，开展时需要医院及科室之间的扶持及规范的培训[18-19]。基层医院受设备、培训条件及经验的限制，这类手术短期内全面展开不现实，要想留住患者，促进学科发展，美容手术中小切口手术的开展很有必要。同时，甲状腺小切口手术开展，可锻炼术者甲状腺区域精细化解剖水平，为今后拓展腔镜辅助下更小切口的甲状腺手术或腔镜甲状腺手术做好技术储备。此外，小切口甲状腺手术因术中止血彻底，不需要放置切口内引流管，术后疼痛轻，进食早，多不需术后镇痛及营养支持，可减少治疗花费，节约医保资金。
　　综上所述，将小切口联合整形外科缝合技术在器械设施有限的基层医院中应用于甲状腺良性病变切除手术是一种较理想的选择，不仅解决了患者对疾病诊疗的要求，降低创伤，恢复良好的外观，同时避免了转诊到大型三级甲等专科医院诊治产生的额外经济支出，有利于基层医院专科的建设。
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　　（收稿日期：2019-10-17）（本文编辑：田婧）
　　*基金项目：贵州省毕节市科技局资助项目（毕科联合字Y[2014]052号）
　　①贵州省毕节市第一人民医院 贵州 毕节 551700
　　通信作者：黄强
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