会阴无保护结合无痛分娩对初产妇分娩过程及产后盆底功能的影响

来源:用户上传      作者:肖秋凤 张力

　　 【摘要】 目的：探討会阴无保护联合无痛分娩对初产妇分娩过程及产后盆底功能影响。方法：选取2015年1月-2018年12月本院收治的初产妇50例。按照随机数字表法将其分为对照组（采取会阴保护）和观察组（采用会阴无保护结合无痛分娩技术），各25例。比较两组产后一般情况、盆底功能、产妇及新生儿的并发症发生情况。结果：观察组第二产程时间、产后2 h出血量、住院时间、VAS评分均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组POP-QⅠ度占92.00%，高于对照组的64.00%（P<0.05）;观察组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组伤口延期愈合、产褥感染、产后尿潴留、产后疼痛发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：会阴无保护联合无痛分娩技术能够有效减轻产妇疼痛感，减少产后出血，缩短住院时间，能够有效维护盆底肌功能，降低并发症发生率。
　　 【关键词】 会阴无保护 无痛分娩 自然分娩 盆底肌力
　　 Effects of Unprotected Perineum Combined with Painless Delivery on Primipara’s Delivery Process and Postpartum Pelvic Floor Function/XIAO Qiufeng， ZHANG Li. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： 0-066
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of unprotected perineum combined with painless delivery on the delivery process and pelvic floor function of primipara. Method： From January 2015 to December 2018， 50 primipara admitted to our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into control group （perineum protection） and observation group （unprotected perineum combined with painless delivery）， 25 cases in each group. The general condition of postpartum， pelvic floor function， complications of parturient and newborn were compared between the two groups. Result： The second stage of labor， 2 hours postpartum hemorrhage， hospitalization time and VAS score in the observation group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no significant difference in Apgar score between the two groups （P>0.05）. The percentage of POP-QⅠ in the observation group was 92.00%， higher than 64.00% in the control group （P<0.05）; the muscle strength of type Ⅰ and Ⅱ muscle fibers in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of neonatal asphyxia between the two groups （P>0.05）. The incidence of delayed healing， puerperal infection， postpartum urinary retention and postpartum pain in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The unprotected perineum combined with painless delivery can effectively reduce the pain， postpartum hemorrhage， shorten the hospitalization time， effectively maintain the function of pelvic floor muscles， and reduce the incidence of complications. 　　 [Key words] Unprotected perineum Painless delivery Natural delivery Pelvic floor muscle strength
　　 First-author’s address： Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.016
　　 目前，自然分娩對新生儿及产妇的益处为更多的育龄女性所接受，因此日益受到重视。由于自然分娩过程中伴有剧烈产痛、或将发生会阴部撕裂、对产后盆底功能产生影响等问题，对其保护性研究已成为热点问题。如分娩过程中产痛过于剧烈，产妇的不良生理及心理因素将影响宫缩并延长产程，可能发生严重不良分娩结局。同时，国内在自然分娩过程中采取会阴部侧切的方式以减少产道出口阻力，缩短产程、加速分娩过程。但文献[1-3]研究发现，现阶段临床上对会阴部侧切以保护盆底功能具有较大争议，甚至可能增加盆底功能障碍发生概率。而会阴无保护接生同时实施无痛分娩技术，越来越多地成为自然分娩的首选，但目前临床对会阴无保护联合无痛分娩的影响研究尚不够深入，本研究旨在对初产妇实施无会阴保护联合不同分娩后产程及盆底功能情况进行探讨，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2015年1月-2018年12月本院收治的初产妇50例为研究对象。（1）纳入标准：①单胎、足月首次妊娠孕产妇，年龄18～40岁;②精神正常，能够正常沟通，主动配合研究实施;③未见合并有肝、肾等内脏器官功能损伤;④胎儿发育正常。（2）排除标准：①孕产妇有阴道分娩禁忌证;②骨盆异常;③妊娠并发症;④合并精神疾病或心理障碍不能配合研究;⑤行胎头吸引术、手转胎头术、巨大儿等引产产妇;⑥合并内、外科合并疾病及尿失禁家族史。按照随机数字表法将其分为对照组（采取会阴保护）和观察组（采用会阴无保护），各25例。产妇及家属签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准同意实施。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 采用会阴保护分娩方式，胎头拨露时，常规会阴冲洗消毒，助产士位于产妇右侧位，右手鱼际肌轻按枕部，手指由产道后壁向会阴联合处施压，采取间歇性扩张法使会阴部扩张;胎头娩出、前囟露出时，采取按压法按压会阴中心部，胎头着冠后以剥推法加速产出，分娩全程以拖肛法保护。采用经皮电神经刺激法为产妇实施精神性预防镇痛，宫缩时应收敛扩张产道力度，防止过快娩出导致会阴撕裂。
　　1.2.2 观察组 给予会阴无保护联合无痛分娩方式。宫口开至2 cm左右时，以腰2/3间隙行硬膜外穿刺麻醉，向头侧置入硬膜外导管，注入利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071，规格：20 mL︰0.4 g）3 mL后观察4 min，无异常后注入首次剂量罗哌卡因（生产厂家：河北一品制药有限公司，批准文号：国药准字H20113463，规格：10 mL︰75 mg）10 mL和舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）3 mL，后罗哌卡因按维持剂量6～10 mL/h泵入，舒芬太尼按维持剂量1～4 mL/h泵入。麻醉平面控制在T10，过程中监测孕妇生命体征，对宫缩、胎心进行监护，宫口全开后停止药液泵入，生产过程中控制胎头娩出速度，不对会阴进行干预，但要实施必要的呼吸按压。分娩结束后拔出硬膜外导管，观察2～3 h后送回产房。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组产后一般情况，包括第二产程时间、产后2 h出血量、住院时间、新生儿Apgar评分（以皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力、运动反射5方面进行评分，10分为正常、4～7分为轻度窒息、4分以下为重度窒息）、镇痛效果（采用VAS评分于产后12 h进行评估，分值0～10分，7分以下视为镇痛效果较好）。
　　（2）比较两组盆底功能，包括盆腔器官脱垂POP-Q分度及盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维情况。①POP-Q评估：子宫脱垂可为产后盆底肌功能的侧面指标，当盆底肌功能失常时，其“吊力”不足，故出现盆底脏器脱垂现象（如子宫脱垂、阴道前/后壁膨出等），采用产道6个指示点与处女膜之间距离描述器官脱垂程度，计算生殖道缝隙、会阴体、产道总长度。
　　②使用PHENIX盆底功能评估仪对两组盆底肌肉分级进行比较，Ⅰ类肌纤维肌力以阴道肌肉收缩的持续时间进行分级，当受检者能达到仪器设定最大收缩力的40%，且能持续0～4 s分别为0～4级，持续≥5 s为5级;Ⅱ类肌纤维肌力按阴道肌肉收缩的次数进行分级，受检者以最快速度和最大力收缩、放松阴道，达到仪器设定最大收缩力的70%～90%时计为1次，0～5次分别为0～5级。盆底肌力异常指Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力≤3级。（3）比较两组新生儿窒息的发生情况;并对两组随访6个月，比较两组产妇的并发症情况，包括伤口延期愈合、产褥感染、产后尿潴留、产后疼痛（分娩时残留的内脏疼痛感及会阴部疼痛等）。
　　1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组基线资料比较 对照组平均年龄（28.1±5.8）岁，平均孕周（39.2±2.5）周;观察组平均年龄（27.1±6.2）岁，平均孕周（38.9±3.1）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组产后一般情况比较 观察组第二产程时间、产后2 h出血量、住院时间、VAS评分均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。 　　2.3 两组盆底功能比较 观察组POP-QⅠ度占92.00%，高于对照组的64.00%（P<0.05）;观察组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.4 两组并发症发生情况比较 两组新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组伤口延期愈合、产褥感染、产后尿潴留、产后疼痛发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　 近年来，随着国家生理卫生水平不断提高，孕产妇对妊娠过程理解的不断加深，人们对自然分娩的需要日益增多，而对于分娩过程中胎儿及产妇的保护也逐渐引起临床关注。其中，产后功能恢复是孕产妇关心的重点问题，而尤以产妇会阴部功能维护最为重要[4-6]。传统会阴保护以托举法、侧切法为主，手法会阴保护常常会导致会阴部水肿、组织弹性减弱，如妊娠过程中产程控制不佳，极易引起会阴撕裂甚至产道损伤。与传统会阴保护分娩相比，现目前部分研究认为，会阴无保护生产方式可能具有更好的功能保护及妊娠结局[7-8]。
　　 同时，分娩期间会阴功能的维护主要与产程控制相关，而产程的控制与孕妇的状态密切相关，分娩期间影响孕妇状态的主要因素是分娩疼痛[9]。自然分娩过程中因宫缩产生的镇痛会刺激产妇产生负面情绪，部分孕妇由于对分娩疼痛的畏惧进而在可自然分娩的情况下选择了剖宫产，因此近年来，分娩期间的疼痛控制也成为产科临床的一项重要研究方向[10-11]。部分临床研究对分娩镇痛进行了深入研究，证实分娩镇痛能够对产妇盆底功能产生积极影响，提高自然分娩率，同时不会增加新生儿窒息发生。
　　 本研究结果显示，观察组第二产程时间、产后2 h出血量、住院时间、VAS评分均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。通过本次研究发现，会阴无保护结合无痛分娩技术相对会阴保护而言，能够通过合理控制产妇分娩过程，减轻产妇对分娩疼痛的恐惧心理及生理感受，减少产妇体力消耗[12-14]，改善子宫血流情况及收缩力，进而合理有效缩短第二产程时间，极大避免新生儿窒息的发生[15-16]。观察组术后2 h出血量显著少于对照组，表明在无痛分娩技术的应用下，合理控制第二产程时间，能够有效控制产后出血，进而影响住院时间。同时药物镇痛能够明显减轻产妇宫缩镇痛，对产妇的疼痛能够更加有效地控制。
　　 孕晚期随着胎儿的生长，孕胎对盆底肌肉将造成一定的损伤，同时随着孕期糖皮质激素分泌增多，肌纤维蛋白分解增加，对机体结缔组织的胶原代谢产生了不利影响。其中，盆底功能的改变将影响整个分娩过程[17-19]。提肛肌是盆底肌肉支持结构中最为重要的组成部分，以维持持续张力的Ⅰ类肌纤维及维持自主收缩的Ⅱ类肌纤维为主[20]。提肛肌结构完整，则会阴部结缔组织承受张力小，在分娩过程中，一旦产生结构破坏将赞成功能性的损伤。会阴无保护联合无痛分娩技术能够有效降低分娩过程中盆底功能损伤，对术后维持盆底肌力具有较好的作用，本研究结果显示，观察组POP-QⅠ度占92.00%，高于对照组的64.00%（P<0.05）;观察组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组伤口延期愈合、产褥感染、产后尿潴留、产后疼痛发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。进一步证实，对盆底肌力的有效保护将加快产妇产后恢复，减少并发症的发生。
　　 綜上所述，会阴无保护联合无痛分娩可以通过减轻产妇分娩过程中的疼痛感受，有效发挥会阴部肌力作用，使得会阴得到充分扩张及伸展，减轻撕裂损伤，减少产后出血，缩短住院时间，有效保持盆底肌力及结构功能。
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　　（收稿日期：2019-11-29） （本文编辑：董悦）
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