机械通气早产儿颅内出血高危因素的分析及防治措施

来源:用户上传      作者:卢嘉仪 阮婉芬 李彩环

　　 【摘要】 目的：研究機械通气下早产儿颅内出血（ICH）的高危因素及防治措施。方法：回顾性分析2006-2015年本院新生儿科收治的使用机械通气的患儿428例，选取其中生后6 h内入院，均需机械通气的患儿111例，将<37周的早产儿，需机械通气，并发生ICH的9例患儿作为研究组，将同一时期≥37周足月儿，需机械通气的30例患儿作为对照组。运用单因素和多因素等回归调查分析出机械通气下，早产儿ICH的高危因素及防治措施。结果：两组胎膜早破≥18 h、多胎妊娠、自然分娩、机械通气≥7 d比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素用Logistic回归分析结果显示，自然分娩、胎膜早破≥18 h、多胎妊娠、机械通气≥7 d均为早产儿ICH的独立危险因素（P<0.05）。体重和胎龄为机械通气下发生ICH早产儿相对危险因素（P<0.05）。结论：影响机械通气早产儿颅内出血的高危因素众多，自然分娩、多胎妊娠、胎龄、出生体重、胎膜早破、产前应用地塞米松、机械通气时间、羊水异常、脐带绕颈与机械通气早产儿ICH有密切关系，其中以自然分娩、多胎妊娠、胎龄、出生体重、胎盘早破、机械通气时间尤为重要，在临床检查中需要及时进行相应措施，减少颅内出血发生率，为患儿提供良好的预后。
　　 【关键词】 颅内出血 机械通气 早产儿 高危因素 预防措施
　　 [Abstract] Objective： To study the risk factors and prevention and treatment of intracranial hemorrhage （ICH） in premature infants under mechanical ventilation. Method： A retrospective analysis was conducted on 428 cases of mechanical ventilation in neonatology admitted to our hospital from 2006 to 2015. There were 111 children who needed mechanical ventilation and admission within 6 hours after birth. The study group included 9 premature infants （<37 weeks） who needed mechanical ventilation and had ICH. The control group consisted of 30 children requiring mechanical ventilation at the same time ≥37 weeks full months. The high risk factors and preventive measures of ICH in premature infants under mechanical ventilation were analyzed by regression investigation of single and multiple factors. Result： There were more than 18 hours of PROM， more than 7 days of multiple pregnancy， natural delivery and mechanical ventilation between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that， spontaneous delivery， prom ≥18 h， multiple pregnancy and mechanical ventilation ≥7 d were independent risk factors of ICH in preterm infants （P<0.05）. The body weight and gestational age were mechanical ventilation， the relative risk factors of premature infants without ICH and ICH （P<0.05）. Conclusion： Influence mechanical ventilation of intracerebral hemorrhage premature infants at high risk of numerous factors， natural birth， multiple pregnancy， gestational age， birth weight， premature rupture of membranes， application of prenatal dexamethasone， mechanical ventilation time and abnormal amniotic fluid， umbilical cord around the neck， has close relationship with mechanical ventilation premature， for example， in which natural childbirth， multiple pregnancy， gestational age， birth weight， premature rupture of the placenta， mechanical ventilation time is particularly important in the clinical examination needs in a timely manner appropriate measures， reduce the incidence of intracranial hemorrhage， provide patients with good prognosis. 　　
　　 随着产科技术、新生儿重症监护技术和辅助通气策略的提高以及出生前糖皮质激素和出生后肺表面活性物质的使用，更多小于胎龄儿和低出生体重儿得以存活，早产儿的严重并发症-颅内出血也随之增多[1-3]。早产儿颅内出血可导致患儿死亡，引起脑瘫等，造成存活者的远期体能和智能的发育障碍，已成为影响早产儿存活和远期生存质量的重要问题[4]。随着医学技术的发展及新生儿重症监护技术的不断提高，早产儿出生率及存活率均较前明显增高，但国内早产儿颅内出血的发病率仍较高[5-6]。早产儿颅内出血主要表现为脑室周围-脑室内出血，是早产儿死亡的重要病因，也是存活儿神经系统发育障碍极其重要的原因[7]。经过随访发现，早产儿颅内出血存在不同程度神经系统后遗症，是影响运动发育的危险因素[8]。明确机械通气下早产儿颅内出血的危险因素，采取有效方法预防及减少颅内出血，成为目前儿科、妇科专家的重要研究问题。本研究就本院2006-2015年使用呼吸机的新生儿资料进行回顾性分析，分析出机械通气早产儿颅内出血（ICH）的高危因素及防治措施。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2006-2015年本院新生儿科收治的使用机械通气患儿共428例。选取生后6 h内入院，均需机械通气且行颅内B超或MRI检查的患儿111例，其中<37周早產儿81例，发生颅内出血9例，发生率为11.1%。≥37周足月儿30例，发生颅内出血2例，发生率为6.7%。现将<37周的发生颅内出血需行机械通气的早产儿9例为研究组，将同一时期≥37周足月儿，需机械通气的30例患儿作为对照组。（1）早产儿ICH诊断标准：①符合早产儿诊断标准，28周≤胎龄<37周者;②颅内出血经头颅B超诊断;③出血部位包括蛛网膜下腔、脑室内及脑室周围出血、脑室质内点状出血[9]。（2）纳入标准：①生后6 h内入院，均需机械通气;②临床资料完整;③研究组经颅脑B超或MRI确诊为颅内出血[10]。（3）排除标准：①经影像学检查存在严重心血管系统畸形患儿;②中枢神经系统畸形患儿;③临床化验结果存在遗传代谢性疾病、染色体异常患儿。
　　1.2 方法 （1）资料收集：对两组患儿的年龄、性别、胎龄、出生重量、呼吸机参数（吸气峰压、呼吸末正压、吸入氧浓度、机械通气时间）进行记录;并对足月儿及发生颅内出血早产儿的分娩方式、孕期感染、产前糖皮质激素应用、窒息、产伤（产钳、臀位牵引和胎头吸引器）、前置胎盘、脐带绕颈、宫内窘迫、羊水异常、剖宫产、胎膜早破史、多胎妊娠、宫内窘迫、新生儿肺透明膜病、产前应用地塞米松等资料进行记录及收集。（2）机械通气指征参照中华医学会儿科学分会新生儿学组2004年制定的我国新生儿常频机械通气指征：①FiO2为0.6的情况下，PaO2<50 mm Hg或经皮血氧饱和度<85%（青紫性先天性心脏病除外）;②PCO2>60～70 mm Hg伴pH值<7.25;③严重或常规治疗无效的呼吸暂停[11]。具备其中一项即可应用机械通气治疗，已确定为RDS者可适当放宽指征。
　　1.3 观察指标 （1）分析两组高危因素;（2）影响机械通气早产儿ICH高危因素多因素分析;（3）分析机械通气下，未发生ICH与发生ICH早产儿高危因素。
　　1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，组间比较采用非参数秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;单因素分析用字2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 研究组9例，男4例，女5例;胎龄25～36周，平均（29.22±2.95）周;体重830～2 430 g，平均（1 322.78±514.25）g。对照组30例，男13例，女17例;胎龄37～42周，平均（38.93±1.17）周;体重2 320～4 100 g，平均（3 194.67±473.34）g。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组高危因素分析 两组宫内窘迫、窒息、胎盘早剥、羊水异常、脐带绕颈、孕期感染、妊娠期高血压疾病、初调吸气峰压≥25 mm Hg、初调呼吸末正压≥7 mm Hg、初调吸入氧浓度>30%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组胎膜早破≥18 h、多胎妊娠、自然分娩、机械通气≥7 d比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 影响机械通气早产儿ICH高危因素多因素分析 多因素用Logistic回归分析结果显示，自然分娩、胎膜早破≥18 h、多胎妊娠、机械通气≥7 d均为早产儿ICH的独立危险因素（P<0.05），见表2。
　　2.4 机械通气下，未发生ICH与发生ICH早产儿高危因素分析 选取2006-2015年本院新生儿科，生后6 h内入院，均需机械通气且行颅内B超或MRI检查的<37周的早产儿81例，发生ICH者9例，男4例，女5例;胎龄25～36周，平均（29.22±2.95）周;体重830～2 430 g，平均（1 322.78±514.25）g。未发生ICH者72例，男43例，女29例;胎龄25～35周，平均（29.45±2.78）周;体重841～2 314 g，平均（1 345.23±501.45）g。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（t=0.362，P>0.05），具有可比性。结果显示，体重和胎龄为机械通气下发生ICH早产儿相对危险因素（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 早产儿容易发生新生儿肺透明膜病、重症肺炎等，机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭常用方法，能够提升早产儿的存活率，但存活的新生儿，特别是早产儿出现脑损伤越来越被人们所关注[12]。机械通气时脑血流速度加快，从而增加早产儿ICH危险性。随着呼吸机的应用日益增多，机械通气导致的新生儿ICH的发生率也增高，明确机械通气早产儿ICH的高危因素，可改善预后[13]。 　　 研究表明，胎龄、出生体重、宫内窘迫、窒息、自然分娩、孕期感染、机械通气、VAP都与机械通气早产儿脑室周围-脑室内出血有一定关系[14]。在本文中，通过与机械通气下早产儿与机械通气下足月儿的对比分析，胎膜早破≥18 h、多胎妊娠、自然分娩、机械通气≥7 d比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。且多因素用Logistic回归分析结果显示，自然分娩、胎膜早破≥18 h、多胎妊娠、机械通气≥7 d均为ICH的独立危险因素（P<0.05）。机械通气下发生ICH早产儿与机械通气下未发生ICH早产儿比较，体重和胎龄为发生ICH早产儿独立危险因素（P<0.05）。分析其原因是早产儿的脑血管内结构比较特殊，且早产儿血管内的血流动力和凝血机制不同所造成的[15]。孕妇在产前使用地塞米松对早产儿起到了一定的保护作用。由于早产儿颅内出血的主要原因就是早产儿管膜下的胚胎发育不成熟所致，而使用地塞米松类皮质激素药后，可以使早产儿在一定程度上使鼠脉络丛毛细血管成熟，减少颅内出的发生[16-17]。产前使用地塞米松不仅可以使早产儿脑部血管发展成熟，还可以使其神经具有一定的保护作用，提高早产兒的应激性，同时也降低了脑室内出血的发生。随着呼吸机不断使用，机械通气也使得ICH的发生概率变大[18]。由于机械通气可以使早产儿的血流动力发生改变，血流速度增快，导致早产儿患有ICH的危险性增高。同时，吸入高浓度的氧气也是颅内出血的危险因素之一，因此，临床上可以采取产前服用地塞米松，早产儿减少使用呼吸机和吸入高浓度氧气来降低颅内出血的发生率[19-20]。
　　 综上所述，机械通气早产儿颅内出血的高危因素众多，在临床检查中需要及时进行相应措施，为患儿提供良好的预后。
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　　（收稿日期：2019-12-11） （本文编辑：姬思雨）
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