阴道微环境和IL-10水平变化与高危型HPV感染的关系

来源:用户上传      作者:毛莉　史晓敏　徐芬燕

　　[摘要] 目的 探討阴道微环境和白介素-10（IL-10）水平变化与高危型HPV感染的关系。 方法 选择2016年1月～2019年1月在舟山医院和甘肃省第二人民医院进行宫颈癌前筛查的患者3879例的资料进行回顾性分析，按照患者是否出现高危型HPV感染进行分组，分为病例组1346例，对照组2533例，通过单因素分析与多因素分析的方式，探讨阴道微环境和IL-10水平变化与高危型HPV感染的关系。 结果 病例组患者的pH值、乳酸杆菌的量、白细胞级别与对照组比较差异均有统计学意义（t=50.598，χ2=244.382、27.604，P<0.05），病例组患者的念珠菌检出率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=284.363，P<0.05），两组患者的滴虫检出率数据差异无统计学意义（χ2=2.802，P>0.05），病例组患者阴道灌洗液中的IL-10浓度高于对照组患者，差异有统计学意义（t=62.260，P<0.05），pH值偏高、乳酸杆菌的量偏少、白细胞偏多、念珠菌阳性、阴道灌洗液中的IL-10浓度偏高，均成为患者出现高危HPV感染的独立危险因素（P<0.05）。 结论 阴道微环境和IL-10水平变化与高危型HPV感染之间的关系密切，但需要更多研究对各类因素之间的因果关系进行深入分析。
　　[关键词] 阴道微环境;人乳头瘤病毒;宫颈癌;宫颈脱落细胞;免疫;阴道分泌物
　　[中图分类号] R711.31;R737.33          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0001-05
　　Relationship between changes of vaginal microenvironment and IL-10 levels and high-risk HPV infection
　　MAO Li1   SHI Xiaomin2   XU Fenyan1
　　1.Department of Gynecology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics， Gansu Province Second People's Hospital， Lanzhou 730030， China
　　[Abstract] Objective To investigate the relationship between changes in vaginal microenvironment and interleukin-10（IL-10） levels and high-risk HPV infection. Methods A retrospective analysis was performed on 3879 patients who underwent cervical cancer screening in Zhoushan Hospital and Gansu Province Second People's Hospital from January 2016 and January 2019.According to whether patients had high-risk HPV infection， they were divided into 1346 cases in the case group and 2533 in the control group. The relationship between vaginal microenvironment and IL-10 levels and high-risk HPV infection was investigated by univariate analysis and multivariate analysis. Results The pH value， the amount of lactobacilli and the white blood cell level of the patients in the case group were different from those in the control group. The differences in the data were statistically significant（t=50.598， χ2=244.382， 27.604， P<0.05）. The detection rate of Candidain the case group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（χ2=284.363， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the detection rate of trichomoniasis between the two groups（χ2=2.802， P>0.05）. The concentration of IL-10 in the vaginal lavage fluid of the patients in the case group was higher than that in the control group. The difference was statistically significant（t=62.260， P<0.05）. The higher pH， lessamount of lactobacillus， Candida positive， and high concentration of IL-10 in vaginal lavage fluid had become independent risk factors for high-risk HPV infection in patients（P<0.05）. Conclusion There is a close relationship between changes in vaginal microenvironment and IL-10 levels and high-risk HPV infection， but more research is needed to conduct an in-depth analysis of the causal relationship between various factors. 　　[Key words] Vaginal microenvironment; Human papillomavirus; Cervical cancer; Cervical exfoliated cells; Immunity; Vaginal secretions
　　近年来，宫颈癌在我国人群中的发病率直线上升，流行病学调查结果显示，宫颈癌已经成为妇科恶性肿瘤中排名第二的癌症病变[1-2]。该疾病已经对女性人群的生存质量产生了巨大的威胁。对于宫颈癌的研究已经持续多年，目前尚没有明确该种疾病的病因，但可以确定的是多种不良因素的长期刺激可以导致宫颈癌的发生与发展，这其中包括不健康性行为、早婚、多产、早产、吸烟以及人乳头瘤病毒（HPV）感染等[3-4]。此外有专家认为宫颈癌的发病还与女性阴道区域内的微环境失调、细胞原癌基因激活、细胞因子表达失常、抑癌基因被抑制等相关[5]。目前研究结果认为宫颈癌细胞与阴道微环境之间，处于相互依存又相互拮抗、相互制约又相互促进的复杂关系网之中。甚至有报道认为在不同的微环境可能改变肿瘤细胞的发展方向，甚至会变回成正常细胞[6]。HPV的感染，特别是高危型HPV的感染是诱导宫颈癌发生的关键点，如果女性被HPV感染，机体内的免疫机制就会启动对其杀灭，部分患者由于病毒无法清除，形成对宫颈的持续刺激，导致阴道微环境也出现变化，最终宫颈癌出现。为了研究阴道微环境、白细胞介素-10（IL-10）与高危型HPV感染之间的关系，使医师对患者的病情评估和预后判断更为准确，本研究选择2016年1月～2019年1月之间在舟山医院和甘肃省第二人民医院进行宫颈癌前筛查的患者3879例的资料进行回顾性分析，现报道如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　选择2016年1月～2019年1月之间在舟山医院和甘肃省第二人民医院进行宫颈癌前筛查的患者3879例的资料进行回顾性分析，本研究已经过舟山医院和甘肃省第二人民医院医学伦理委员会的批准和通过。按照患者是否出现高危型HPV感染进行分组，分为病例组（出现高危型HPV感染）和对照组（未出现高危型HPV感染）两组，其中病例组1346例，对照组2533例。本研究中采用罗氏公司的Cobas4800对高危型HPV进行检测，其中以16型、18型、31型、33型、35型、39型、45型、51型、52型、56型、58型、59型、66型、68型为高危型，只进行定性检测。在两组患者的一般临床资料的比较中，年龄、BMI、户籍、婚姻状况、生育状况、每月性生活次数、文化程度、孕次、产次的数据差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　1.2 纳入标准
　　①患者2016年1月～2019年1月之间在舟山医院和甘肃省第二人民医院进行宫颈癌前筛查;②患者数据资料完整，可以进行对比分析;③患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。
　　1.3 排除标准
　　①具有严重疾病，可能对本研究结果构成影响;②数据资料不完整，无法进行分析。
　　1.4调查方法
　　对主动要求施行宫颈癌前病变筛查的患者进行流行病学调查，现场完成一般情况调查和标本采集。采集患者的阴道分泌物、阴道灌洗液、宫颈脱落细胞。让患者取膀胱截石位，利用窥阴器将宫颈口充分暴露，用无菌棉拭子在阴道侧壁擦拭，之后使用专用宫颈刷对宫颈的鳞柱状上皮移行处和后穹隆处刷取分泌物与细胞。之后使用10 mL生理盐水对阴道上段和宫颈管进行冲洗，在后穹隆处抽取灌洗液5 mL，将灌洗液以3000 r/min离心5 min，取上清液放入-80℃冰箱內备用。标本采集完成后送入医院病理科与检验科进行检测。对阴道分泌物使用阴道微生态检测，检测阴道灌洗液中的IL-10浓度，对宫颈脱落细胞使用流式荧光杂交法检测高危HPV的分型。汇总患者的信息，进行数据分析。
　　1.5 观察指标
　　（1）对两组患者的阴道微环境情况进行比较，包括pH值、乳酸杆菌的量和白细胞情况。其中乳酸杆菌的量分为大量、中量、少量、无四个级别，白细胞分为1度、2度、3度、4度四个级别。使用显色法对pH值进行测定，使用过氧化氢反应法对乳酸杆菌的量进行测定，使用酶联免疫吸附法，以白细胞酯酶为试剂，对白细胞情况进行测定。
　　（2）对两组患者阴道微环境中的病原体检出情况进行比较，包括念珠菌和滴虫两项，均以阴性、阳性表示。使用酶联免疫吸附法，分别以复氨酸氨基肽酶和乙酰氨基葡萄糖苷酶为试剂，对念珠菌和滴虫进行测定。
　　（3）对两组患者阴道灌洗液中的IL-10浓度进行比较。使用酶联免疫吸附法对IL-10浓度进行测定。
　　（4）通过多因素分析，探讨患者出现高危型HPV感染的独立影响因素。
　　1.6 统计学分析
　　采用SPSS24.0软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，两组计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料使用例数及百分比表示，两组计数资料比较采用χ2检验，利用Logistic多因素回归分析筛选独立的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 各种相关因素变量与患者出现高危HPV感染的单因素分析
　　病例组患者的pH值、乳酸杆菌的量、白细胞级别与对照组患者比较差异均具有统计学意义（t=50.598，χ2=244.382、27.604，P<0.05），病例组患者的念珠菌检出率高于对照组患者，数据差异具有统计学意义（χ2=284.363，P<0.05），两组患者的滴虫检出率差异不具有统计学意义（χ2=2.802，P>0.05），病例组患者阴道灌洗液中的IL-10浓度高于对照组患者，差异具有统计学意义（t=62.260，P<0.05），见表2。
　　2.2 各种相关因素变量与患者出现高危HPV感染的Logistic多因素回归分析结果 　　将患者是否出现高危HPV感染作为因变量，其中0=未感染，1=感染，对表2中的项目进行多因素分析，变量赋值结果如下：乳酸杆菌的量（0=大量与中量，1=少量与无），白细胞（0=1级和2级，1=3级和4级），念珠菌（0=阴性，1=阳性），滴虫（0=阴性，1=阳性），变量纳入方法为“进入”，结果显示，pH值偏高、乳酸杆菌的量偏少、白细胞偏多、念珠菌阳性、阴道灌洗液中的IL-10浓度偏高均成为患者出现高危HPV感染的独立危险因素（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　宫颈癌已经被证明是多种危险因素共同作用的结果。若干文献报道已经指出，人群的易感性、不良性行为和生物学因素等，均会使宫颈癌的发病概率增加[7-8]。在近些年以来尽管对于多种因素均有一定研究，但是对于HPV的探讨和研究深度较高。目前研究结果已经认定高危型HPV感染是宫颈癌的主要发病因素。而在高危型HPV之中，又以HPV16/18两种亚型的重要性最高，诱发癌变的概率也最大。有研究显示，超过99%的宫颈癌标本中均可以发现HPV的DNA[9]。人体在正常情况下，女性的阴道中无法检测到HPV存在，但是当阴道部分的菌群稳态因某种因素出现变化，HPV病毒就会出现增殖，进一步使宫颈部分的细胞出现病理改变。研究显示，HPV的持续感染可以导致Th1向Th2发生漂移，使细胞免疫因子出现变化[10]。其中白介素-12、γ干扰素均属于Th1型细胞因子的类型，对于抑制肿瘤细胞增殖具有重要的作用。而本研究中所讨论的IL-10则是通过Th1型细胞分泌的，在人体中可以阻止Th0细胞分化为Th1细胞，而且还可以促使Th0细胞分化成Th2细胞，这形成了一个恶性循环，刺激各类癌细胞不停地浸润与增殖。
　　早在20世纪90年代，国外科学家就已经觉察到人体HPV的感染同阴道微生物菌群构成之间相关，特别是过度增殖的厌氧菌与HPV感染的关系密切[11]。有实验结果显示[12]，乳酸杆菌的存在对于部分肿瘤的增殖、转移和播散具有一定的抑制作用。可能是乳酸杆菌可以有效地激活黏膜淋巴细胞免疫系统，增强机体的免疫能力。如果阴道部分的乳酸杆菌数量较多，就可以使癌变的概率下降。相反，乳酸杆菌的数量不足，则可能导致条件致病菌增多，促使HPV感染发生，从而使宫颈癌病变出现。目前已有国外研究显示HPV感染的女性人群中，乳酸杆菌数量下降较为普遍[13]。事实上女性人群中阴道部位的pH值增高、乳酸杆菌数量下降和白细胞增多三个指标具有共变性[14-15]，而且本研究结果显示这种共变性与高危型HPV感染相关。而这种共变性的源头很可能就是乳酸杆菌的降低，尽管目前尚没有充分的证据，相信这会成为下一个阶段学者们研究的主要方向之一。
　　女性阴道内的菌群失调，以厌氧菌为代表的一系列致病菌将正常菌群的比例压低，导致人体出现相应的临床症状，这就成为临床上的细菌性阴道炎[16]。人体在正常情况下，细胞免疫与体液免疫可以使机体维持正常的稳态，这其中T淋巴细胞与诸多细胞因子起到主导作用。有研究显示，当出现感染后，阴道灌洗液的白介素-2浓度降低，白介素-10浓度上升，这种浓度变化一般提示Th1/Th2细胞的免疫功能失调[17]。也有专家认为阴道内感染的患者以大量厌氧菌增殖为主，该种病菌会生成大量的胺类化合物，甚至会合成亚硝基胺，这可以诱发癌变的出现。而且超量的磷脂酶A2也在阴道感染的患者分泌中被检测出，这可以使人体HPV的易感性增加，进一步促进组织癌变。念珠菌附着在人体的生殖道内，正常情况下并不会出现感染，只有当免疫力降低的情况下，才会出现机会性感染，患者可以表现为外阴瘙痒、疼痛和分泌物增多等。由于念珠菌感染之后会直接粘附在阴道的黏膜上层，对上皮障碍构成破坏，这又使HPV感染的可能性增高。有研究结果显示，罹患霉菌性阴道炎的女性，其阴道分泌物中多种细胞因子浓度增高，机体免疫存在非常明显的从Th1到Th2的转变趋势[18-19]。虽然阴道毛滴虫理论上在进入人体后也可以促使免疫应答发生，破坏免疫屏障，但是本研究中显示，滴虫与高危型HPV的感染之间尚不存在关联，这尚需要更大规模的调查研究。
　　Th细胞是人体内免疫系统的重要组成部分，该种细胞可以诱导人体对肿瘤细胞发生免疫应答从而杀灭，还能够维持人体内的免疫记忆。该种细胞在不同抗原刺激后，可以分化为Th1与Th2两种免疫调节细胞，起到相互拮抗的效果。Th1细胞和其释放的炎性介质可以对肿瘤直接发挥杀伤作用，Th2细胞则要抑制人体的细胞免疫与肿瘤杀伤，使人体的肿瘤易感性增加。两种细胞在体内维持着平衡状态，一旦这种状态被打破，免疫应答即紊乱，恶性肿瘤发病的可能性就会增高。阴道内灌洗液的细胞因子水平直接反映出阴道部位的免疫能力。IL-10的增高对于免疫反应起到较为明显的抑制作用，人体可以表现为持续的HPV感染状态，这使宫颈癌的发展更为迅速。有研究结果显示，人群的宮颈上皮病变程度越高，则组织中γ干扰素的表达水平降低幅度越大，而IL-10的表达水平增高越明显，Th1/Th2的平衡出现明显偏向Th2方向的趋势[20]。而已经出现癌变的患者，肿瘤细胞自身又会不停地释放出Th2型因子，诱导Th细胞加快分化为Th2细胞，同时抑制Th1细胞的分化，结果形成了恶性循环，身体免疫力越来越低，肿瘤细胞成功地实现免疫逃逸而继续增殖。由此可见IL-10的浓度上升对于HPV的感染具有直接的促进作用，并使HPV致癌的风险程度提升。
　　综上所述，阴道微环境和IL-10水平变化与高危型HPV感染之间的关系密切，但需要更多研究对各类因素之间的因果关系进行深入分析。
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　　（收稿日期：2019-07-23）
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