嵌入式运动想象疗法运用于脑卒中后吞咽障碍患者的疗效观察

来源:用户上传      作者:罗晓春　胡建利　孙凯丽　徐激　连雪茜　叶赛萍　王美华

　　[摘要] 目的 觀察脑卒中后吞咽障碍患者实施嵌入式运动想象疗法联合吞咽治疗仪及吞咽康复训练的临床疗效。方法 选择2017年1月～2018年6月住院脑卒中后吞咽障碍患者60例，分为观察组和对照组，每组30例。观察组在吞咽康复训练、吞咽治疗仪的基础上实施嵌入式运动想象疗法;对照组仅进行吞咽康复训练和吞咽治疗仪，以 21 d为一个疗程，两组患者分别于入院时和治疗21 d进行吞咽功能及营养状况评价并统计疗效。 结果 治疗后两组在吞咽障碍程度分级和洼田饮水试验评分均较治疗前明显好转，且观察组与对照组相比改善更明显，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后两组在MNA营养评分较治疗前明显提高，观察组患者营养评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 相比于基础护理，嵌入式运动想象疗法联合吞咽治疗仪及吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的改善起到了积极的作用，且营养评分也得到了大幅度提高，疗效显著，简便易行。
　　[关键词] 脑卒中;吞咽;运动想象;嵌入式
　　[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0087-04
　　
　　Observation on the therapeutic  effect of  embedded  motor  imaging  therapy on patients with  dysphagia after  stroke
　　LUO Xiaochun1   HU Jianli2   SUN Kaili2   XU Ji1   LIAN Xueqian1   YE Saiping1   WANG Meihua1
　　1.Department of Neurology， the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo   315400， China;2.Department of Nursing， the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo   315400， China
　　[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of embedded motor imaging therapy combined with swallowing therapy instrument and swallowing rehabilitation training in the patients with dysphagia after stroke. Methods 60 patients with dysphagia after hospitalization due to stroke from January 2017 to June 2018 were selected. The patients were divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group was given embedded motor imaging therapy on the basis of swallowing rehabilitation training and swallowing treatment instrument. The control group was only given swallowing rehabilitation training and swallowing treatment instrument. 21 days were taken as a course of treatment. Swallowing function and nutritional status were evaluated at the time of admission and 21 days after treatment in both groups， and the therapeutic effects were statistically evaluated. Results After treatment， the grading of dysphagia degree and the score of Putian drinking water test were significantly better than those before treatment in both groups， and the improvement in the observation group was more significant than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. After treatment，the MNA nutritional scores were significantly higher than those before treatment in both groups. The nutritional scores in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference between two groups was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Compared with basic nursing， embedded motor imaging therapy combined with swallowing therapy instrument and swallowing rehabilitation training has played an active role in improving the swallowing function of patients with dysphagia after stroke. Also， the nutritional score has also been greatly improved， the therapeutic effect is remarkable， and the operation is simple and easy to carry out. 　　[Key words] Stroke; Swallowing; Motor imaging; Embedded
　　脑卒中是神经内科的常见疾病，吞咽障碍是脑卒中患者最常见也是最严重的并发症，吞咽困难容易引起误吸、营养不良，从而导致脑卒中后肺炎，腦卒中后肺炎的发生率为7%～22%，是脑卒中死亡的重要危险因素[1]，其中吞咽障碍是脑卒中后肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37%～78%[2-3]，严重影响其预后和生活质量。
　　运动想象疗法是脑血管疾病的新型治疗技术[4]，是指在心理上重复各个动作而不伴有任何实践运动[5]。运动想象疗法与实际运动所激活的脑部区域相同，它是对大脑的一种潜意识的内部刺激，促进脑损伤后该区域的功能重组[6]，而嵌入式运动想象疗法是一种将运动情景在大脑中演练且与实践穿插结合的一种想象疗法[7]，使患者的想象联合实践，效果更好，患者更容易接受，特别适合在神经内科病房开展早期康复治疗中的应用[8]。
　　嵌入式运动想象疗法在脑卒中患者肢体障碍方面的应用已经取得较好的疗效[9]，本研究将嵌入式运动想象疗法用于脑卒中后吞咽障碍的患者，嵌入式运动想象疗法通过对一系列动作的指导，激活休眠状态的神经细胞，想象进食的过程，来刺激吞咽反射，重建患者的自主吞咽能力，减少吸入性肺炎的发生。
　　目前，国内外对于脑卒中后吞咽障碍的治疗，主要在吞咽治疗仪、冰刺激疗法、康复训练等，嵌入式运动想象疗法鲜有应用在吞咽障碍的治疗中，本研究将嵌入式运动想象疗法应用于脑卒中患者吞咽障碍的康复治疗，现报道如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　纳入标准：发病后患者均经CT或MRI确诊，无以往遗留吞咽障碍。采用洼田饮水试验评定患者存在吞咽障碍，意识清楚，生命体征平稳，能配合检查及治疗。排除标准：吞咽障碍非脑卒中导致;患者有颈部局部病变或颈部皮肤破损;3个月内再次脑梗死;不能耐受评估及治疗者。2017年1月～2018年6月，对符合条件的研究对象按诊断顺序分组，因中途有8例患者因病情变化，个人意愿等原因退组，最终入组60例，A组，观察组30例;B组，对照组30例。A组中男19例，女11例;年龄 56～79岁，平均（65.5±14.5）岁;吞咽障碍程度：中度 12 例，重度 18例。洼田饮水评分：5分6例，4分10例，3分10例，2分4例。B组中男 18 例，女 12 例;年龄 45～79 岁，平均（65.6±19.4）岁;吞咽障碍程度：中度 14 例，重度 16 例，洼田饮水评分：5分5例，4分9例，3分13例，2分3例。A组患者MNA营养评分均≤17明确为营养不佳，B组患者MNA营养评分均≤17明确为营养不佳，两组患者性别构比、年龄、病程及吞咽障碍程度、洼田饮水试验评分、MNA营养评分等一般资料比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　两组在研究期间均保持内科常规药物治疗，如根据患者病情给予降颅压、稳定血压、改善脑循环、营养脑神经等药物对症处理。
　　1.2.1 观察组  在吞咽治疗仪及吞咽康复训练的基础上增加运动想象疗法。
　　1.2.2 对照组  予吞咽康复训练及应用吞咽治疗仪。
　　1.2.2.1嵌入式运动想象疗法  每天15：00，把吞咽障碍的患者统一安置到治疗室，患者可以选择适合自己的体位，在护士的指导下首先闭上眼睛，想象自己在家里的饭桌旁边，饭桌上放满自己喜欢的菜。①想象（女性患者喝饮料，男性患者喝酒），做抿嘴、空吞咽的动作，护士引导下完成10次。②想象自己开始吃饭、吃菜，把口张开至最大，维持5 s，然后放松，将下颌向左右两边移动，维持5 s，然后放松，然后夸张地做咀嚼动作，整个动作在脑子里想象5遍，进行一次实践活动，以看到吞咽动作为准，以刺激吞咽反射发生。③患者满足地吃完一顿美餐，睁眼休息片刻后协助其取半坐卧位或者半坐位，给每位患者准备和患者口味的糊状食物，在护士的指导下给予进食，根据患者进食情况给予评估，结束训练。每天下午1次，每次15 min。
　　1.2.2.2 吞咽功能训练  面部及咽部肌肉的功能康复训练，其中包括感觉刺激、口面部肌肉训练、呼吸训练、吞咽肌运动协调训练、吞咽技巧训练等[10]，周一至周五每天1次，每次15～20 min。
　　1.2.2.3 吞咽治疗仪  采用PHYSIOMED吞咽言语治疗仪Vocastim-Master，把电极放置于患者的颈部，通过输出电流，对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等进行刺激，改善吞咽肌、构音肌的功能，达到治疗效果[11]。每天2次，上、下午各一次，每次20 min。
　　1.3 疗效观察
　　治疗前及治疗21 d，比较两组的疗效、MNA营养评分，吞咽障碍程度分级和洼田饮水试验评分[12]，由经过专业培训的康复专科护士进行，采用吞咽障碍程度分级重度（1，2，3）分、中度（4，5，6）分、轻度（7，8，9）分、正常（10）分。采用洼田饮水试验：患者饮水30 mL，一饮而尽无呛咳为正常;5 s以上喝完为可疑，评为1分;2次以上喝完但无呛咳为可疑，评为2分;1次喝完但有呛咳为异常，评为3分;2次以上喝完有呛咳为异常，评为4分;呛咳多次不能将水喝完为异常，评为5分，营养评分采用MNA营养评分，根据分值高低来评估患者的营养状况，分值越高，说明营养状态越好[13]。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;等级资料分析采用秩和检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验和吞咽障碍程度分级评分比较 　　治疗前两组患者的洼田饮水试验和吞咽障碍程度分级无明显差异（P>0.05），治疗后观察组患者的洼田饮水试验评分明显低于对照组（P<0.05），吞咽障碍程度分级明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者治疗前后MNA营养评分比较
　　治疗前两组患者MNA营养评分比较，无明显差异（P>0.05），治疗后观察组患者的MNA营养评分明显高于对照组（P<0.01）。见表2。
　　3 讨论
　　吞咽障碍导致误吸，引起严重的吸入性肺炎[14]，是脑卒中患者病程长、预后差、生存率低、营养状况差最重要的因素[15]，而误吸是由吞咽困难引起的，杜绝误吸最有效的方法是治疗吞咽困难。治疗吞咽困难传统康复治疗是以护士和治疗师为主导，患者给予配合，患者的主动参与程度不高，针灸治疗又有一定的创伤性[16]，而嵌入式运动想象疗法完全是患者主动参与，护士只是起到一个引导的作用，在常规的康复治疗结束后，运用运动想象联合实践运动，增加患者进食的乐趣和患者的自信心，消除了患者因对进食的恐惧心理。吞咽障碍的患者存在着不同程度的营养问题，MNA营养评分表通过对人体测量，整体评定，膳食问卷，主观评定等内容[17]，对患者进行全面的营养状况评估，治疗后吞咽障碍改善的同时也有效的改善了患者的营养状况，从而提高患者的免疫力、生活自理能力及生活质量，观察组患者的MNA营养评分明显高于对照组，说明观察组患者营养状况明显优于对照组（P<0.01）。
　　运动想象疗法依据运动激活该运动在大脑中的特定区域，促进该运动功能的恢复[18]，人的意念很重要，只要有意念，任何事情都可以迎刃而解，任何运动总在脑内先产生运动意念，运动意念有助于促进正常运动反射弧的形成[19]。运动想象疗法就是运用这种运动意念[20]，在脑内把进食的过程一遍一遍重复，刺激运动反射弧，从而建立正常的吞咽功能，此方法已应用于运动训练以及脑卒中患者的吞咽功能训练中，取得很好的疗效，而嵌入式运动想象可以使患者通过尝试刺激负责运动的大脑区域运动图像的使用[21]，加深印象，联合实践运动增加熟练度，治疗后观察组患者的洼田饮水试验评分明显低于对照组（P<0.05），吞咽障碍程度分级明显高于对照组（P<0.05），原因在于吞咽功能训练及吞咽治疗仪对吞咽功能的改善有一定的作用，但是效果不明显，而嵌入式运动想象疗法对神志清、主动性强、洼田饮水试验评分在4分以上的患者效果尤为显著，能快速的促进其康复。本研究在康复训练的同时，增加了嵌入式运动想象疗法，强化了患者对吞咽障碍关注，增加了患者对治愈吞咽障碍的决心和信心，护理干预3周后，结果显示：两组患者吞咽障碍程度分级及洼田饮水试验疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　综上所述，嵌入式运动想象疗法对于脑卒中后吞咽障碍是有效的，它既节约成本，又不受环境限制，不受人员限制，无副作用，是值得推广的康复治疗手段。
　　
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　　（收稿日期：2019-04-09）
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