腹横肌平面阻滞联合静脉多模式镇痛用于腹式全子宫切除术术后镇痛的研究

来源:用户上传      作者:闫俊香　张建华　林海波

　　 【摘要】 目的：分析腹横肌平面（TAP）阻滞联合静脉自控（PCIA）多模式镇痛用于腹式全子宫切除术术后镇痛的效果。方法：选择2017年2月-2018年6月在本院行全麻下子宫切除的患者78例为研究对象，按照随机数字表法将其分成观察组和对照组，每组39例。观察组手术后结束于超声下行双侧TAP阻滞，并开展PCIA;对照组仅使用PCIA。比较两组手术前后的呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）、疼痛视觉模拟评分（VAS）及下床时间、住院时间、术后排气时间、镇痛满意度和不良反应发生情况。结果：术前，两组的呼吸频率及SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，观察组的呼吸频率及SpO2水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后2、4、8、12 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的下床时间、住院时间及术后排气时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的镇痛满意度为97.44%，高于对照组的79.49%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率为7.69%，低于对照组的28.21%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在全麻下腹式全子宫切除术后联合使用TAP阻滞与PCIA多模式鎮痛效果显著，对患者术后呼吸的影响更小，能提升术后镇痛效应，减少不良反应出现，有利于其身体康复，满意度更高，值得采用。
　　 【关键词】 多模式镇痛 子宫切除术 腹横肌平面阻滞 术后镇痛 不良反应
　　 Study on the Application of Transverse Abdominal Plane Block Combined with Intravenous Multimodal Analgesia in Postoperative Analgesia of Abdominal Hysterectomy/YAN Junxiang， ZHANG Jianhua， LIN Haibo. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-040
　　 [Abstract] Objective： To analyze the effect of transversus abdominis plane （TAP） block plus patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after total abdominal hysterectomy. Method： A total of 78 patients who underwent subtotal hysterectomy under general anesthesia in our hospital from February 2017 to June 2018 were selected as the study objects. According to the radom number table method， they were divided into the observation group and the control group， 39 cases in each group. In the observation group， bilateral TAP block was performed by ultrasound after surgery and PCIA was performed. The control group used only PCIA. Respiratory rate and blood oxygen saturation （SpO2）， visual analogue pain score （VAS） before and after surgery， time to get out of bed， hospital stay， postoperative exhaust time， analgesic satisfaction and adverse reactions were compared between the two groups. Result： Before surgery， the respiratory rate and SpO2 level of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After the operation， the respiratory rate and SpO2 level of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 2， 4， 8， 12 h after surgery， VAS scores in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The out-of-bed time， hospital stay and postoperative exhaust time of the observation group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The analgesic satisfaction of the observation group was 97.44%， higher than 79.49% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 7.69%， compared with 28.21% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： After total abdominal hysterectomy under general anesthesia， TAP block combined with PCIA multi-mode analgesia has a significant effect， which has less impact on postoperative respiration of the patient， can improve postoperative analgesia effect， reduce adverse reactions， and is conducive to her physical recovery， higher satisfaction， and is worth adopting. 　　 [Key words] Multimode analgesia Hysterectomy Transverse abdominis plane block Postoperative analgesia Adverse reactions
　　 First-author’s address： Zhaoqing First People’s Hospital， Zhaoqing 526000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.009
　　 腹式子宫切除术是妇科常见手术，广泛应用于多种妇科疾病的治疗[1-2]。研究表明腹横肌平面（TAP）阻滞可使前腹壁的痛觉传导被阻断[3]，对循环、呼吸和自主神经系统无明显影响，具有较高的安全性，效果确切，已被广泛应用到各类腹部手术术后镇痛中。但TAP阻滞也存在一定不足，单次TAP阻滞的有效镇痛时间为4～8 h，而且对内脏疼痛无镇痛效果。因此，本文探討了TAP阻滞联合静脉自控镇痛（PCIA）在全麻腹式全子宫切除的术后镇痛效果，以期达到良好镇痛效果，同时减少阿片类药物的使用量，降低不良反应率[4-5]。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2017年2月-2018年6月在本院行全麻下子宫切除的患者78例为研究对象。纳入标准：（1）均于本院开展子宫全切除、全子宫+双侧或单侧附件切除或全子宫+双侧输卵管切除;（2）年龄35～65岁;（3）ASA为Ⅰ～Ⅱ级;（4）临床资料完整。排除标准：（1）心、肝、肾、肺等重要脏器存在严重功能障碍者;（2）血色素及凝血功能异常者;（3）存在低蛋白血症者;（4）存在阿片类药物或者罗哌卡因过敏史和药物滥用史者;（5）无法耐受手术者。按照数字表法随机将其分成观察组和对照组，每组39例。患者均知情同意并签署知情同意书，本研究得到院内伦理委员会批准。
　　1.2 方法 术前常规禁饮禁食，无术前用药，入室后开放上肢静脉通路，监测患者的血压、心电图、血氧饱和度。（1）麻醉诱导：静注咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031037，规格：2 mL︰2 mg）0.02 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20050580，规格：50 μg）0.4 μg/kg、丙泊酚注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字：H20123138，规格：20 mL︰0.2 g）2 mg/kg和注射用苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）0.15 mg/kg，4～5 min后行气管插管，连接麻醉机予以机械通气，PETCO2维持在35～45 mm Hg。（2）术中维持麻醉：2%～3%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL）吸入，静脉泵注瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）、注射用苯磺顺阿曲库铵2 μg/（kg·min）。在手术关腹时停止注射用苯磺顺阿曲库铵静注，缝合皮肤时停止七氟醚吸入，手术结束前15 min静注甲磺酸多拉司琼注射液（生产厂家：辽宁海思科制药有限公司，批准文号：国药准字H20110067，规格：1 mL︰12.5 mg）12.5 mg。（3）两组均采用PCIA，采用LY-2型镇痛泵（江苏省华星医疗器械实业有限公司），观察组PCIA配方：1 μg/kg枸橼酸舒芬太尼+100 mg氟比洛芬酯（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字 H20041508，规格：5 mL︰50 mg）+NS配置成100 mL混合液。手术完成后立即连接镇痛泵，镇痛方案：首次负荷量5 mL，持续量2 mL/h，镇痛时间48 h。观察组手术完成后30 min于髂骨和肋骨下缘的腋中线水平超声引导下开展双侧TAP阻滞，选择0.9×80 mm的无菌注射针，超声引导下从前侧用平面内技术，突破腹外斜肌与腹内斜肌到达腹横肌平面，注入0.33%的盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号： 国药准字H20060137，规格：10 mL︰100 mg）15 mL，后用相同方法开展对侧。完成所有操作后停止瑞芬太尼泵入，患者恢复自主呼吸与意识后将气管导管拔除，并送入到恢复室进行观察。对照组PCIA配方：2 μg/kg枸橼酸舒芬太尼+100 mg氟比洛芬酯+NS配置成100 mL。镇痛方案：手术结束后连接镇痛泵，首次负荷量5 mL，持续量2 mL/h，镇痛时间48 h。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术前后的呼吸频率及血氧饱和度（SpO2）水平，分别在术前及术后对两组的呼吸频率及SpO2进行测量。（2）比较两组术前及术后2、4、8、12与24 h的疼痛视觉模拟评分（VAS），分值在0～10分，分数和疼痛程度成正比[6]。（3）比较两组下床时间、住院时间及术后排气时间。（4）比较两组镇痛满意度：采用本院自制调查问卷，内容包括满意、一般和不满意选项，对总满意度进行观察。满意度=（一般例数+满意例数）/总例数×100%。（5）比较两组不良反应发生情况，包括恶心、呕吐等。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组患者的身高、体重、年龄和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组手术前后的呼吸频率及SpO2水平比较 术前，两组呼吸频率及SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，观察组呼吸频率及SpO2水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2.3 两组手术前后的VAS评分比较 术前、术后24 h，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后2、4、8、12 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组下床时间、住院时间及术后排气时间比较 观察组下床时间、住院时间及术后排气时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.5 两组镇痛满意度比较 观察组镇痛满意度为97.44%，高于对照组的79.49%，差异有统计学意义（字2=6.155，P=0.013），见表5。
　　2.6 两组不良反应发生情况比较 两组均未出现TAP阻滞有关的出血、感染、局麻药中毒及脏器损伤等。观察组不良反应发生率为7.69%，低于对照组的28.21%，差异有统计学意义（字2=5.571，P=0.018）。见表6。
　　3 讨论
　　 术后疼痛刺激会对患者神经系統、心血管系统及内环境稳定等方面产生严重影响，若患者的术后疼痛未得到有效及时处理，其恢复期的呼吸、神经及循环等系统并发症增加，进而影响术后身心康复，所以良好术后镇痛有助于减轻患者术后应激反应，促进其机体康复[7-8]。但是疼痛产生的机制比较复杂，需联合不同种类的镇痛药或者镇痛方法方能获取更加完善的疗效[9-10]。研究表明，和单一模式的镇痛方案比较，多模式镇痛将不同作用机制镇痛药及多种镇痛方法相结合，镇痛作用协同或者叠加，进而达到最大镇痛效应[11-13]，同时由于药物剂量减少，副作用也会相应减少。PCIA是妇科术后镇痛的一个主要方法[14]，其中舒芬太尼是PCIA常用阿片类镇痛药，但存在心动过缓、高血压、低血压、嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制甚至呼吸暂停等不良反应。妇科手术后的疼痛主要来源于腹壁切口，腹壁皮肤、腹膜和肌肉感觉神经支配来源于T6～L1神经前支，通过腹壁外侧，经过腹内斜肌与腹横肌间筋膜平面至腹壁前侧。利用TAP能阻断支配腹壁前外侧皮肤疼痛感觉的T7～T12和L1脊神经根的终末支痛觉传导，进而减轻患者的腹壁切口疼痛感，阻滞效果确切，安全性较高。TAP阻滞依据实施时间可分成手术开始切皮前与手术结束后，其中前者能减少术中与术后的阿片类药物使用剂量，后者能减少术后的阿片类药物使用剂量，而无论何时应用TAP阻滞，均可提升术后的镇痛效果[15-16]。
　　 本次研究结果显示，术前、术后24 h，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后2、4、8、12 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而且两组术后VAS评分均有一定降低。观察组的下床时间、住院时间及术后排气时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，呼吸频率及SpO2水平比对照组更接近正常，观察组的呼吸频率及SpO2水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的镇痛满意度为97.44%，高于对照组的79.49%，差异有统计学意义（P<0.05），说明TAP阻滞+PCIA的多模式镇痛法能减轻患者的疼痛程度，提升其术后的镇痛效果，减少对患者呼吸系统的影响，提高患者镇痛满意度。在观察不良反应时发现，两组均未出现TAP阻滞有关的出血、感染、局麻药中毒及脏器损伤等。观察组不良反应发生率为7.69%，低于对照组的28.21%，差异有统计学意义（P<0.05），说明联合使用TAP阻滞与PCIA多模式镇痛能减少不良反应的出现，分析原因可能是于超声引导下开展TAP阻滞能阻断手术伤害性刺激向中枢的传导，防止痛觉过敏和痛觉发生，减少阿片类药物使用，从而减少阿片类药物导致的恶心呕吐、尿潴留、排气时间延长等副作用，促进患者身体康复，更符合快速康复的临床需求，具有更高安全性[17-18]。以往TAP阻滞方法主要是依据解剖定位，将穿刺针通过腹外斜肌和腹内斜肌产生的突破感作为判定成功的标准，但成功率不高，具有一定风险，研究曾发现TAP阻滞会造成肝脏、腹腔及其他脏器损伤等[19-20]。本研究采用超声引导TAP神经阻滞法，在超声引导下对穿刺针进行实时、动态监测，安全性较高，本研究未发现TAP神经阻滞造成脏器损伤等不良事件。
　　 综上所述，超声引导TAP属于一类新型区域神经阻滞法，通过超声进行实时引导，可对穿刺针进行动态监测，安全性高，有助于提升穿刺成功率。对全麻全子宫切除患者，联合使用TAP阻滞与PCIA多模式镇痛能减少不良反应发生率，具有更高安全性，镇痛效果优良，值得进一步临床应用和推广。
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　　（收稿日期：2019-09-11） （本文编辑：姬思雨）
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