腹横筋膜阻滞在妇科腔镜手术术后镇痛的应用

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　　 【摘要】 目的：探讨腹横筋膜阻滞（Tap）在妇科腔镜手术术后镇痛中的应用效果。方法：随机抽取2018年1月-2019年1月笔者所在医院收治的102例妇科腹腔镜手术患者。摸球法分组，对照组（51例）术后应用镇痛泵，研究组（51例）行腹横筋膜阻滞。比较两组麻醉效果。结果：研究组术后1、6、12、24 h时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t=10.943、10.905、11.479、16.026，P<0.05）;研究组术后1、6、12、24 h时Ramsay评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t=4.528、3.849、3.481、2.610，P<0.05）;两组麻醉不良反应发生率比较差异无统计学意义（字2=0.000，P=1.000）。结论：妇科腹腔镜手术中应用腹横筋膜阻滞可改善术后镇痛、镇静效果，且不良反应少，值得临床推广。
　　 【关键词】 妇科腹腔镜手术; 腹横筋膜阻滞; 术后镇痛
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.050 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）26-0-02
　　 Application of Transverse Abdominal Fascial Block in Analgesia after Gynecological Endoscopic Surgery/CHEN Qumin，CHEN Quzhen，LIAO Ruizhe.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-116
　　 【Abstract】 Objective：To investigate the effect of transverse abdominal fascial block（Tap） on analgesia after gynecological laparoscopic surgery.Method：A total of 102 gynecological laparoscopic surgery patients admitted to the hospital from January 2018 to January 2019 were randomly selected，and were divided into two groups by touching the ball.The control group（51 cases） was treated with analgesic pump after operation，while the study group（51 cases） was treated with transverse abdominal fascial block.The anesthesia effect was compared between the two groups. Result：The VAS score of the study group at 1，6，12 and 24 h after operation were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（t=10.943，10.905，11.479，16.026，P<0.05）.The Ramsay score of the study group at 1，6，12 and 24 h after operation were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（t=4.528，3.849，3.481，2.610，P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions to anesthesia between the two groups（字2=0.000，P=1.000）.Conclusion：The application of transverse abdominal fascia block in gynecological laparoscopic surgery can improve the effect of analgesia and sedation，and has less adverse reactions，which is worthy of clinical promotion.
　　 【Key words】 Gynecological laparoscopic surgery; Transverse abdominal fascia block; Postoperative analgesia
　　 First-author’s address：First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China
　　 近年來，腹腔镜手术因其创伤小、出血少、疼痛程度轻、恢复快等优势在妇科多种疾病治疗中得到广泛应用[1-2]。但仍有较多患者术后存在明显疼痛感，需加强镇痛干预。腹横筋膜阻滞是一种区域麻醉阻滞手段，主要在腹内斜肌、腹横肌间筋膜平面注入局麻药物，对腹壁前侧神经支配进行阻断，以减轻术后疼痛程度[3-5]。但临床就该方法在妇科腹腔镜术后镇痛中价值仍存在一定争议。本次研究在2018年1月-2019年1月笔者所在医院收治的51例妇科腹腔镜手术患者中应用腹横筋膜阻滞，获得理想效果，报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 经医院伦理委员会批准后，随机抽取2018年1月-2019年1月笔者所在医院收治的102例妇科腹腔镜手术患者。纳入标准：符合腹腔镜手术指征;美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：合并严重心、肝、肾、肺脏器疾病;合并严重精神疾病;对所用麻醉药物过敏。摸球法分组，对照组51例，年龄32～72岁，平均（56.36±4.21）岁;体质指数19.52～25.63 kg/m2，平均（22.02±1.54）kg/m2。研究组51例，年龄35～70岁，平均（56.41±4.25）岁;体质指数19.60～25.57 kg/m2，平均（22.05±1.48）kg/m2。
　　两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者均知情同意。
　　1.2 方法
　　 两组术中均行全凭静脉麻醉：入室后创建静脉通道，监测血压、心率、血氧饱和度等。采用3 μg/kg芬太尼（人福医药，国药准字81D067）、0.2 mg/kg苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20183042）、0.2 mg/kg依托咪酯（恩华药业，国药准字H20020511）进行麻醉诱导。术中麻醉维持采用0.4 μg/kg瑞芬太尼（人福医药，国药准字H20030197）、3.0～3.5 μg/L丙泊酚（阿斯利康制药，批号X1800813）。手术结束前10 min停止使用丙泊酚，并给予2 mg/kg曲马多（德国格兰泰有限公司，国药准字016731）。缝皮时停止使用瑞芬太尼。
　　 研究组全麻后在超声引导下行腹横筋膜阻滞：穿刺点为髂嵴与肋缘连线中点，进针至腹内斜肌与腹横肌间隙，以1 ml罗哌卡因（阿斯利康制药，批号H20140763）注入，观察药物在筋膜间隙扩散时，回抽无血，在腹横筋膜层均匀注入0.375%罗哌卡因20 ml。以同样方法行对侧腹横筋膜阻滞。
　　 对照组术中未行腹横筋膜阻滞，仅在术后应用自控电子镇痛泵，将0.2 mg/kg地佐辛（江苏扬子江药业，国药准字18120921）、3 mg/kg凯纷（北京泰德制药股份有限公司，国药准字2E238R）以生理盐水稀释至100 ml，注入镇痛泵，速率2 ml/h，自控镇痛剂量1 ml，锁定时间15 min。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 以视觉模拟评分法（visual analogue scoring，VAS）评估两组术后1、6、12、24 h时镇痛效果，自“无痛”到“剧痛”以0～10分表示[6-9];以Ramsay镇静评分评估两组术后1、6、12、24 h时镇静效果。标准：焦虑不安为1分，合作定向良好为2分，困倦嗜睡但可对指令做出反应为3分，熟睡但对指令有反应为4分，熟睡对指令反应迟钝为5分，熟睡不易唤醒为6分[10-12]。
　　1.4 统计学处理
　　 以SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术后不同时段VAS评分对比
　　 研究组术后1、6、12、24 h时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组术后不同时间段Ramsay评分对比
　　 研究组术后1、6、12、24 h时Ramsay评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组麻醉相关不良反应发生率对比
　　 研究组出现术后恶心呕吐1例，占1.96%。对照组出现术中呼吸循环紊乱1例，术后恶心呕吐1例，占3.92%。两组麻醉相关不良反应发生率对比差异无统计学意义（字2=0.000，P=1.000）。
　　3 讨论
　　 妇科腹腔镜手术具有微创性特点，恢复快，但术后也极易导致出现疼痛感，引发应激反应，影响术后恢复，需探寻有效镇痛手段。既往临床多在术后应用静脉自控镇痛，经静脉泵入局麻药物，以减轻疼痛程度，但部分患者镇痛效果仍不理想，且不良反应发生风险较高。近年来，临床开始越来越多地关注术后镇痛中腹横筋膜阻滞的应用，该方法可有效阻断腹壁前侧痛觉传入，减轻腹部内脏痛、炎性疼痛、切口疼痛等，提供较好镇痛效果。而且，在部分手术时间较长患者中，相较于局部浸润麻醉，腹横筋膜阻滞减轻术后切口疼痛的效果更为理想。本次研究中，与对照组相比，研究组术后1、6、12、24 h时疼痛评分明显更低（P<0.05）。而且，自表2可以看出，研究组术后1、6、12、24 h时Ramsay评分也较对照组更低（P<0.05）。這说明腹横筋膜阻滞在妇科腹腔镜手术患者中的应用，可获得更为理想的镇痛、镇静效果。分析是因腹横筋膜阻滞可阻断前腹壁神经支配，发挥镇痛效果，且神经阻滞时间长（8～14 h），符合妇科腹腔镜术后疼痛发生特点;相较于静脉自控镇痛，腹横筋膜阻滞还能更好缓解气腹所致颈肩部疼痛。而在麻醉相关不良反应上，研究组仅出现恶心呕吐1例，对照组出现术中呼吸循环紊乱1例，术后恶心呕吐1例。两组麻醉相关不良反应程度均较轻，且发生率差异无统计学意义（P>0.05），说明腹横筋膜阻滞应用具有一定安全性。
　　 综上所述，妇科腹腔镜手术中应用腹横筋膜阻滞可增强术后镇痛、镇静效果，且麻醉相关不良反应少，值得进行深入研究和推广。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-04-18） （本文编辑：马竹君）
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