经阴道彩超在瘢痕妊娠分型及诊治中的应用

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　　【摘要】 目的 探讨经阴道彩超在瘢痕妊娠（CSP）分型及诊治中的应用。方法 116例CSP患者， 所有患者排尿后对其进行经阴道彩超检查， 并行手术治疗。比较不同分型患者术前临床资料、经阴道超声检查与手术病理的符合率、手术方式。结果 116例患者病理诊断Ⅰ型29例， Ⅱ型76例， Ⅲ型11例。Ⅲ型患者子宫前壁下段肌层厚度（0.8±0.7）mm明显小于Ⅰ型的（3.8±1.2）mm和Ⅱ型的（3.4±1.2）mm， 差异具有统计学意义（P<0.05）;Ⅰ型与Ⅱ型患者子宫前壁下段肌层厚度比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅲ型患者停经天数明显长于Ⅰ型和Ⅱ型， 差异具有统计学意义（P<0.05）;Ⅰ型与Ⅱ型患者停经天数比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。三型患者剖宫产次数比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者经阴道超声检查与手术病理的符合率分别为96.6%、98.7%、90.9%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。116例患者均行手术治疗， Ⅲ型患者行手术方式二占比100.00%高于Ⅰ型的10.34%和Ⅱ型的32.89%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;Ⅰ、Ⅱ型患者手术方式比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 经阴道彩超诊断不同瘢痕妊娠分型的准确性很高， 可指导采取适合的手术方式进行治疗。
　　【关键词】 阴道彩超;瘢痕妊娠;诊治;彩超声像特征
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.024
　　CSP是妊娠女性剖宫产极易引发的一种并发症状， 受精卵在子宫下段剖宫产创口瘢痕处着床， 属于一种异位妊娠。因为子宫峡部的肌肉层厚度较低， 同时剖宫产创口的瘢痕不能收缩， CSP在进行流产或刮宫的过程中， 被损坏裂开的血管无法愈合， 会引发妊娠女性大出血现象[1]。最近几年， 我国选择剖宫产的女性越来越多， CSP的发病率也越来越高。对此病及时地进行诊治， 可以提升其治愈率。本次研究对CSP经阴道彩超检查结果进行了回顾性分析， 探究了此种检查方式对CSP诊治的临床应用价值。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018年7月～2019年8月本院收治的116例CSP患者作为研究对象， 年龄21～46岁， 平均年龄31.46岁;停经时长37～112 d， 平均停经时长为52.22 d。所有患者妊娠与前次剖宫产时间间隔为10个月～13年， 剖宫产均行子宫下段横切口的手术方式。113例患者中109例有不同程度的阴道流血， 其中9例在外院或本院首诊时误诊为宫内早孕后采用药流或人流中止妊娠， 术后阴道淋漓流血再次入住本院。
　　1. 2 诊断标准 ①子宫腔内没有发现胚囊;②子宫颈管内没有发现胚囊;③胚囊存在子宫峡部的前壁， 彩超检查显示胚胎的原始心管搏动或只能听见混合性回声包块;④膀胱壁与胚囊间没有发现正常的肌肉层;⑤彩超检查显示胚胎内部及周围的血流分布较多。
　　1. 3 CSP分型标准 胚囊部分或全部在子宫瘢痕处着床， 子宫前壁下段肌层厚度变小， 子宫瘢痕处可观察到低阻血流信号。Ⅰ型CSP：胚囊部分在子宫瘢痕处着床， 生长方向为宫腔内， 子宫前壁下段肌层厚度>3 mm;Ⅱ型：胚囊部分在子宫瘢痕处着床， 生长方向为宫腔内， 子宫前壁下段肌层厚度≤3 mm;Ⅲ型：胚囊全部在子宫瘢痕处着床， 生长方向为膀胱， 宫腔及子宫颈管内无胚囊显示， 子宫前壁下段肌层厚度变小或缺损， 厚度≤3 mm。其中包块型CSP属于Ⅲ型CSP中的特殊类型。
　　1. 4 方法 所有患者排尿后对其进行经阴道彩超检查， 彩超检查方法：进行扫描子宫附件， 观察胚胎着床的部位、大小和形状， 判断其与子宫下段剖宫产创口的关系， 并测量剖宫产创口瘢痕的厚度。通过彩超的显示， 记录发病部位血流分布的特点。
　　手术方式分为两种， 手术方式一：在超声监视下进行清宫;手术方式二：采用腹腔镜或宫腔镜手术切除瘢痕处妊娠物或先采用双侧子宫动脉栓塞术， 再行清宫或手术切除。手术前均进行宫腔镜检查， 明确胚囊着床的部位、生长方向， 诊断病情的严重程度。
　　1. 5 觀察指标 比较不同分型患者术前临床资料、经阴道超声检查与手术病理的符合率、手术方式。术前临床资料包括停经天数、子宫前壁下段肌层厚度、剖宫产次数。
　　1. 6 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义
　　2 结果
　　2. 1 不同分型患者术前临床资料比较 116例患者病理诊断Ⅰ型29例， Ⅱ型76例， Ⅲ型11例。Ⅲ型患者子宫前壁下段肌层厚度明显小于Ⅰ型和Ⅱ型， 差异具有统计学意义（P<0.05）;Ⅰ型与Ⅱ型患者子宫前壁下段肌层厚度比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅲ型患者停经天数明显长于Ⅰ型和Ⅱ型， 差异具有统计学意义（P<0.05）;Ⅰ型与Ⅱ型患者停经天数比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。三型患者剖宫产次数比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2. 2 不同分型患者经阴道超声检查与手术病理的符合率比较 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者经阴道超声检查与手术病理的符合率分别为96.6%、98.7%、90.9%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2. 3 不同分型患者手术方式比较 116例患者均行手术治疗， Ⅲ型患者行手术方式二占比100.00， 高于Ⅰ型的10.34%和Ⅱ型的32.89%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;Ⅰ、Ⅱ型患者手术方式比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。 　　3 讨论
　　CSP的发病原因尚未明确， 有可能是因剖宫产手术后创口愈合较差， 瘢痕增宽增大， 又或者是因炎症反应引发的瘢痕处产生了细小裂缝， 当受精卵移动太快或是发育较慢时， 经过子宫腔内还不具有着床能力， 直至瘢痕部位才经过裂缝进入子宫肌肉层着床发育[2]。剖宫产创口肌肉层愈合较差导致CSP的高危患者有早产、初产时间过长、绒毛膜发炎而选择剖宫产以及剖宫产创口的缝合方式为单层缝合的患者。剖宫产创口瘢痕位于子宫峡部， 此处的组织在非妊娠情况下， 可以长达1 cm， 不具有内膜和肌肉层， 倘若具备子宫内膜和肌肉层侵蚀力的细胞在此部位着床， 会侵蚀周围的血管， 并且瘢痕组织不能收缩， 所以， 很容易造成流产或在清宫过程中引发大出血的情况， 严重的患者会有生命危险[3]。及时诊治可以防止大出血以及子宫破裂等并发症状。CSP会伴有不规则的阴道流血， 没有任何特点， 经阴道彩超检查是如今用于 CSP诊断的常用方式， 诊断的敏锐性很强， 可以高达84.6%[4]。有研究[5]认为经阴道彩超检查是诊断子宫下段CSP的金标准。本次研究结果表明， 经阴道彩超可以在妊娠初期诊断出CSP， 具有很高的检查准确性。本组中有3例患者术前均误诊， 其中1例误诊为难免流产， 1例误诊为宫颈妊娠， 1例误诊为子宫肌瘤囊性变， 3例均行常规清宫术， 术后出血量多， 其中1例出血量达1200 ml， 患者出现休克症状， 经积极抢救后缓解， Ⅲ型中有6例为外院人流或药流后持续阴道流血来本院就诊， 经阴道彩超提示瘢痕处混合回声团， 血流信号丰富， 2例出现休克紧急转入本院， 因此对于瘢痕子宫再次妊娠的患者， 一定要仔细观察妊娠囊与子宫前壁瘢痕的关系， 避免出现因误诊及漏诊出现严重并发症。
　　本研究结果显示， 当胚囊位于剖宫产创口瘢痕处时， 其与膀胱之间隔着一定厚度的肌肉层， 只能看到一部分血流从肌肉层向胚囊拓展， 大部分患者经过适合的手术治疗都能获得很好的疗效。随着疾病的不断发展， 胚囊全部侵蚀创口， 甚至向膀胱凸生， 其与膀胱之间的肌肉层很薄， 个别患者只隔着一层浆膜， 胚囊周边和创口瘢痕部位可以看到很多的动脉和静脉瘘样血流分布， 说明这些血管已经被胚囊侵蚀， 大部分患者必须使用甲氨蝶呤或子宫动脉栓塞进行治疗， 再进行手术治疗[6-8]。对CSP患者治疗的目的是为了在子宫破裂前中止胚胎的继续发育， 防止大出血， 保护女性患者的生育能力[9-11]。经阴道彩超对瘢痕妊娠分型诊断的精确性很高， 可以作为选择适合患者手术治疗方式的依据。
　　综上所述， 经阴道彩超诊断不同瘢痕妊娠分型的准确性很高， 可指导采取适合的手术方式进行治疗。
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　　[收稿日期：2019-11-22]
　　作者单位：514031 梅州市人民医院超声五科
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