白细胞、血小板、C-反应蛋白、降钙素原检测诊断新生儿感染性疾病的研究进展

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　　[摘要]新生儿感染性疾病指在新生儿期由于细菌、病毒、支原体、真菌等病原体感染机体引起的一类疾病，其中以细菌感染最为常见。尽管医疗卫生条件得到显著改善，更新、更有效的抗生素相继问世，但感染性疾病的发病率及死亡率仍居高不下。在全球范围内，感染是引起新生儿死亡和残疾的主要原因，特别是在中-低等收入国家。早期诊断是治疗的前提，但目前实验室尚不能提供具有高特异性、敏感性的指标用于早期诊断感染性疾病。本文就实验室常用的感染指标如白细胞、血小板、C-反应蛋白、降钙素原在诊断新生儿感染性疾病中临床应用的研究进展进行综述。
　　[关键词]新生儿感染;白细胞;C-反应蛋白;降钙素原
　　[Abstract] Neonatal infectious diseases refer to diseases caused by bacterial， viral， mycoplasmal， fungal and other pathogens in the neonatal period， among which bacterial infections are the most common. Despite significant improvements in health conditions， newer and more effective antibiotics have emerged， but the incidence and mortality of infectious diseases remain high. Globally， infection is the main cause of death and disability in newborns， especially in middle-low income countries. Early diagnosis is the premise of treatment， but currently the laboratory is not able to provide indicators with high specificity and sensitivity for early diagnosis of infectious diseases. This article reviews the research progress of clinically used infection indicators such as white blood cells， platelet， C-reactive protein and procalcitonin in the diagnosis of neonatal infectious diseases.
　　[Key words] Neonatal infection; White blood cells; Platelet; C-reactive protein; Procalcitonin
　　新生兒感染性疾病在新生儿疾病谱占有相当大的比例，且发病率呈逐年上升的趋势，全球每年约有100万患儿因此病死亡[1]。由于新生儿感染性疾病发生后缺乏特异性症状表现及体征改变，给早期诊断带来巨大挑战。新生儿免疫功能低下，病情易迅速恶化，在短时间内可进展为弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、肺动脉高压、充血性心力衰竭、休克等危重症，如处理不及时将严重威胁患儿生命[2]。早期识别新生儿感染仍然是当前临床医生面临的最大挑战之一，诊断的延迟及不恰当的治疗与患儿的死亡密切相关[3]。感染性疾病的确诊检查，如留取血、痰、分泌物、脑脊液等标本行细菌分离培养、涂片镜检等方法，阳性率低且耗时长，不利于疾病的早期诊断，标本的采集也常给患儿造成一定的损害，待结果回报后再确定相关治疗方案易错过疾病的最佳治疗时间[1]。目前，常用的感染指标如白细胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）、C-反应蛋白（C-creative protein，CRP）、白细胞介素-6（IL-6）或白细胞介素-8（IL-8）、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）可对新生儿感染疾病的诊断提供重要价值。另外，血液循环中的细胞表面标志物质，如CD14、CD64、HLA-DR等，也可提供一定的诊断价值，但尚未在临床中广泛开展及应用于感染性疾病诊疗中[2]。本文就WBC、PLT、CRP、PCT 4种临床上常用于诊断感染性疾病的实验指标在新生儿感染性疾病中的临床应用进行综述。
　　1 WBC
　　WBC是目前国内外各级医院用于诊断感染性疾病最常用的实验室指标之一，血常规检测具有检测速度快、方便、经济等特点。WBC在非特异性免疫系统中起着十分重要的作用，处于抵御各种病原体的第一线，当机体存在炎症反应时，血液中的WBC常升高。新生儿外周血象有其自身特点，出生后WBC计数较高，早期波动大，生后第1天WBC为（15～20）×109/L，3 d后明显下降，5 d后接近婴儿值，其分类中以中性粒细胞为主，4～6 d与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势[4]。有文献报道[5]，WBC易受诸多因素的影响，如年龄、婴儿啼哭、外界环境、药物治疗、自身免疫状况等。因此，WBC水平升高不一定能准确诊断疾病及反映病情的严重程度。外周血液循环中的WBC占全身WBC的比例不足50%，如果感染非常局限且轻微，WBC可正常，但中性粒细胞比例会增加;中度感染时，WBC升高，>20×109/L;严重感染时，WBC显著增高，其中以中性粒细胞增多为主，且有明显的核左移现象。由于新生儿WBC波动大、受干扰因素多、机体反应能力差等原因，机体受感染时WBC可升高、不变或降低。
　　一项多中心研究指出，出生后24 h检测WBC与中性粒细胞计数，其值越低，血培养结果阳性率越高[3，6]。但王小芳等[7]的研究认为，WBC不能很好地预测血培养结果，在早期诊断及区分革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌感染方面作用不大，可能与WBC的影响因素较多有关;WBC在全身感染时既可升高也可降低，因此WBC升高并不一定能准确反应病情的严重程度。李素萍等[8]的研究认为，PCT、超敏CRP（hs-CRP）和WBC在新生儿感染性疾病早期均具有一定的临床诊断价值， PCT可作为新生儿感染性疾病早期快速、灵敏度和特异度均高的理想检测指标， hs-CRP可作为新生儿感染性疾病早期诊断的敏感却非特异性的指标，而WBC不宜单独作为诊断早期新生儿感染性疾病的指标。 　　2 PLT
　　PLT是血常规检测项目中的重要组成部分，研究已证实感染会使PLT数量及血小板体积（mean platelet volume，MPV）发生改变，因此PLT可作为诊断感染性疾病的指标之一。PLT由成熟骨髓巨核细胞经胞质裂解脱落产生，是最小的血细胞，其平均寿命为7～10 d。新生儿PLT计数为（150～450）×109/L，其在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成等病理生理过程中发挥着重要作用[9]。PLT减少原因分为先天性因素、感染因素、免疫因素。感染引起的PLT减少，发病机制包括：病原微生物作为抗原吸附于PLT表面，激活补体，从而破坏PLT;内毒素可直接损害血管内皮细胞及PLT，增加PLT破坏;感染导致的DIC可使PLT过度消耗;病原微生物侵入造血器官，导致PLT生成较少[10]。PLT<100×109/L即可诊断PLT减低，其中PLT为（20～100）×109/L为轻度减低，（5～<20）×109/L为中度减低，<5×109/L为重度减低。PLT减低可增加出血风险，最严重的会出现颅内出血或肺出血，将直接导致患儿死亡或遗留严重后遗症[11]。新生儿WBC易受多种因素影响，波动较大，同WBC相比，PLT相对稳定，在新生儿发生感染性疾病时PLT改变较成人更为敏感。在急性感染的早期，PLT数值就会下降，且随着感染的进展，其数值呈进行性下降;若治疗有效，PLT数值相应增高[12]。新生儿败血症、坏死性小腸结肠炎、慢性宫内缺氧、TORCH感染、DIC等疾病均可引起新生儿（特别是早产儿）PLT减少，其中以新生儿败血症最为常见[11]。
　　Yang等[13]将早产儿分为细菌性败血症组、真菌性败血症组及无感染组患儿，对比分析发现败血症组患儿的PLT明显低于无感染组患儿，且真菌性败血症组患儿PLT降低较细菌性败血症组更为显著（P<0.05）。该研究提示PLT在早期诊断新生儿败血症具有重要价值，且对真菌性败血症的诊断价值更大。陈取永[14]的研究分析了PCT、IL-6、IL-8、CRP、PLT、MPV等6项指标在新生儿细菌性败血症的临床诊断价值，认为以上指标均可为新生儿早期感染提供诊断线索，其中PLT的敏感性及特异性可高达80%、69%，新生儿细菌性败血症患儿PLT显著降低，MPV代偿性增加，两者成负相关。MPV代偿性增加可弥补血小板减少引起的不良后果，有利于更大限度地发挥PLT功能[15]。
　　3 CRP
　　CRP是目前研究最为广泛的感染性标志物，具有检测方便、快速、成本低等特点。1930年，由来自洛克菲勒大学的Tillett和Francis在肺炎链球菌患者的血清中首次发现CRP并对其进行描述。截至20世纪50年代，已在70多种疾病中检测到了CRP，包括急性细菌、病毒及其他感染性疾病，以及非感染性疾病，如急性心肌梗死、风湿性疾病、恶性肿瘤等，所有这些不同病因的疾病都存在炎症反应和（或）组织损伤[16]。新生儿窒息、颅内出血、急性呼吸窘迫综合征、产程延长等非感染性因素也可使新生儿血浆CRP水平升高。CRP是在炎性细胞因子的作用下由肝脏产生的非特异性急性时相反应蛋白，在外伤、手术、感染等炎症反应性疾病中具有减轻炎症反应，促进组织修复的作用。正常人血清中的CRP含量极低，一般不超过8 mg/L，当机体存在急性炎症反应和/或组织损伤时，血浆CRP可在4～6 h内迅速上升，48 h达高峰，其血浆水平可达正常时的1000倍以上，当炎症得到控制后其水平迅速下降[7]。CRP的半衰期为19 h左右，其分解代谢速率与疾病种类、血浆水平无关[17]。新生儿血浆CRP的升高表明其自身合成增加，因为在胎儿期，母体CRP几乎不通过胎盘传递给胎儿，因此在临床上可通过动态监测CRP来早期诊断并监测相关疾病的活动状态[18]。但新生儿在出生后3 d内，CRP有一个生理性的增高过程，考虑与分娩及母体因素有关[16]。
　　有研究学者认为，新生儿肝脏功能不成熟，且免疫功能尚未完善，免疫功能低下致使免疫应答延迟甚至无应答，新生儿CRP水平较成人低，CRP反应的灵敏度也较低[19]。王小芳等[7]的研究显示，细菌感染时CRP显著升高，病毒感染时CRP可正常或轻度升高;革兰阴性杆菌感染较革兰阳性球菌感染时的CRP水平要高。因此，CRP检测有助于细菌性感染与病毒性感染的诊断与鉴别诊断，对抗生素的选择亦有指导作用。在细菌感染性疾病的治疗过程中，CRP对抗生素使用效果的反应较缓慢，而PCT对抗生素使用效果的反应较快。Chiu等[20]回顾性分析了1231例年龄在0～3个月具有发热症状的急诊患儿，发现细菌感染组患儿的体温、中性粒细胞百分比、CRP值较其他组高，但血红蛋白值低于正常，且CRP>25 mg/L可很好地预测急性细菌感染。
　　4 PCT
　　PCT是近年来国内外研究最热的感染性标志物，具有较高的特异性及敏感性。PCT是降钙素的前体，在甲状腺C细胞合成的一种无生物活性的生物多肽，相对分子量为13 KD，由116个氨基酸组成，半衰期为25～30 h[21]。PCT可通过蛋白水解酶水解为许多小的片段，最终形成氨基PCT、成熟的降钙素和钙抑肽[22]。PCT在甲状腺滤泡旁细胞合成，正常人体内含量往往低于0.1 ng/l，且表达区域局限，仅存在于甲状腺中[23]。当机体存在感染时，外周各脏器均可表达分泌PCT，如肝、肾、肺等，致使其水平迅速增高。相关研究表明[24]，PCT的增高与细菌内毒素和一些炎症细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素-26等）密切相关，其水平和炎性反应程度成正相关，增高水平与病死率正相关。实验证明，在健康志愿者体内注射小剂量的细菌内毒素后，1 h即可在血浆中检出PCT，6～8 h迅速上升，12 h达平台期，2～3 h下降至正常范围[25]。PCT在机体受感染后上升较CRP时间早，在体内外稳定性好，采集标本后室温下数小时不受影响，检测方法简便、可靠、耗时短，但同血常规及CRP检测相比，其成本高，在很多基层医院尚未开展此项检查[26]。据报道[27]，足月新生儿出生后血浆PCT会有生理性的升高，在生后24 h达最高值，随后逐渐下降，3 d降至正常成人水平。 　　Su等[28]在脐血或母体血液炎症标志物的检测对新生儿败血症的早期诊断的系统回顾性及Meta分析中指出，脐血PCT对新生儿早期感染的诊断具有十分重要的价值，而CRP及WBC对其诊断及排除诊断的价值较小。有资料显示，PCT与细菌感染及脓毒症等疾病的关系密切，在有严重的细菌感染并伴全身性表现时，血清PCT水平会明显升高，经抗生素治疗后其水平迅速下降，对临床上抗生素的使用具有指导意义[29]。Adib等[26]在对比PCT与CRP在诊断新生儿败血症的研究中指出，PCT的敏感性明显高于CRP，PCT对于评估感染的严重程度具有更重要的意义。Quadir等[30]对近年来在学术会议上多次提出的PCT在诊断新生儿败血症及细菌感染的高敏感性及特异性提出质疑，认为PCT不能独立作为诊断新生儿感染的实验指标，仍需结合临床实际及其他检查结果综合分析。
　　5小结
　　临床上用于诊断感染的实验室指标很多，但都存在各自的不足，目前尚无一种指标能完全、准确、快速、经济的诊断感染性疾病。现如今，人们对医疗救治水平的要求极高，特别是对新生儿这一特殊群体。综合比较，PCT是目前诊断新生儿感染价值较好的实验室指标，特别是在早期诊断细菌感染性疾病上，具有高特异性及敏感性。PCT与CRP联合检测可提高感染性疾病诊断的准确性，减少漏诊率。血常规检测具有方便、经济、快速等特点，其中包括的WBC、PLT对诊断感染性疾病可提供一定的参考价值，但敏感性及特异性相较于PCT、CRP低，WBC、PLT、CRP、PCT四者联合检测对早期诊断新生儿感染的价值更高，临床可操作性大，但目前关于四者联合检测用于诊断新生儿感染的研究数据尚不多。新生儿感染早期缺乏特异性表现及体征，加上新生儿免疫功能低下，感染易加重，早期识别至关重要，关于感染标志物联合检测用于诊断新生儿感染研究很多，但对哪些感染指标联合检测无统一定论。联合检测能够提高感染性疾病的检出率，但要达到100%的灵敏度、特异度仍很难做到。联合检测用于诊断感染性疾病是当今研究的热点，还需大量研究深入探索。
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　　（收稿日期：2019-10-24  本文编辑：闫  佩）
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