项八针联合功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究

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　　[摘要] 目的 观察项八针联合功能训练对脑卒中后吞咽功能障碍患者的临床疗效。 方法 将147例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为观察组（74例）和对照组（73例）。对照组给予常规内科治疗和吞咽功能训练，观察组在对照组疗法基础上结合项八针，取大椎、风府、风池（双侧）和“项四花穴”，每日1次，每周5次，共治疗4周，3个月后随访。于治疗前后及随访时观察两组洼田饮水试验评分和吞咽障碍生活质量问卷评分（SWAL-QOL），并评定两组疗效。结果 两组治疗后洼田饮水试验评分及SWAL-QOL评分较治疗前明显改善（P均<0.05），且观察组明显优于对照组（P均<0.05）。随访时，两组洼田饮水试验评分、SWAL-QOL评分较治疗后明显改善（P均<0.05），且观察组较对照组改善明显（P均<0.05）。观察组治疗后及随访的总有效率分别为89.2%、91.9%，明显优于对照组的75.3%、76.7%（P均<0.05）。 結论 项八针联合功能训练能显著改善脑卒中患者的吞咽功能和生活质量，相比单纯功能训练有较高的近远期疗效，值得临床推广应用。
　　[关键词] 脑卒中;吞咽障碍;针刺疗法;项八针;随机对照试验
　　[中图分类号] R246.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0019-04
　　Clinical effect of Nape-eight needle combined with functional training in the treatment of post-stroke dysphagia
　　WANG Luodan   FANG Zhenyu   LANG Boxu
　　Department of Acupuncture， Massage and Rehabilitation， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China
　　[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Nape-eight needle combined with functional training on dysphagia in stroke patients. Methods A total of 147 patients with dysphagia after stroke were randomly divided into observation group （74 cases） and control group （73 cases）. The control group was given basic medical treatment and swallowing function training. The observation group was combined with the Nape-eight needle on the basis of the treatment in the control group， and the bilateral wind pool， Fengfu， Dazhui and “Xingsihuahua” were taken once a day， 5 times a week for a total of 4 weeks. The patients were followed up 3 months later. Before and after treatment and at follow-up， the scores of watian drinking water test and Swallow Quality of Life Questionnaire（SWAL-QOL） between the two groups were observed and the efficacy of the two groups was evaluated. Results The scores of Watian drinking water test and SWAL-QOL were significantly improved after treatment （P<0.05）， and the scores of the observation group were significantly better than those of the control group（all P<0.05）. At the follow-up， the scores of Watian drinking water test and SWD-QOL in the two groups were significantly improved compared with those after the treatment（P<0.05）， and the scores in the observation group improved significantly compared with those in the control group （both P<0.05）. The total effective rate of the observation group after treatment and follow-up was 89.2% and 91.9%， which was significantly better than 75.3% and 76.7% of the control group（both P<0.05）. Conclusion The Nape-eight needle combined with functional training can significantly improve the swallowing function and quality of life of stroke patients. Compared with simple functional training， it has a high near-term and long-term effect， and is worthy of clinical application. 　　[Key words] Stroke; Dysphagia; Acupuncture; Nape-eight needle; Randomized controlled trial
　　脑卒中是引起吞咽障碍的最常见病因，急性期的吞咽障碍发病率达64%～78%，可导致误吸、吸入性肺炎、营养不良以及出现社会孤立心理等多种并发症[1]，严重影响脑卒中患者的生存和生活质量。脑卒中后吞咽障碍的治疗尚没有特效药物，临床治疗以吞咽功能训练为主，但有效率仍有待提高。针刺治疗逐渐被现代康复领域所接受和推荐[2]。我科自2014年6月以来，采用项八针联合功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍，提高患者的生存及生活质量，取得良好的疗效，并与单纯吞咽功能训练组进行比较，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 样本量估算
　　参照既往临床研究报道[3-4]，脑卒中后吞咽障碍采用单纯功能训练总有效率为65%～74%，选用项部穴位组方的针刺治疗总有效率为84%～95%，结合本研究前期小样本预试验结果，取对照组（单纯功能训练组）有效率68%，观察组（项八针联合功能训练组）有效率89%，根据优劣性临床试验计数资料样本含量估算公式[5]，本研究总样本量最少需146例（每组至少73例）。
　　1.2 一般资料
　　选择2014年6月～2019年1月我院神经内科、神经外科和康复科的脑卒中后吞咽功能障碍住院患者共147例。按随机数字表法分为对照组（n=73）和观察组（n=74）。纳入标准：①符合疾病诊断标准[6];②经影像学检查证实为脑梗死或脑出血;③洼田饮水试验评定为Ⅲ级及以上;④40～80岁;⑤无晕针病史，病情平稳，同意接受针刺治疗。排除标准：①治疗中出现呼吸系统、泌尿系统、消化系统等感染导致的发热，体温38℃以上超过3 d者;②治疗过程中再次发生脑出血/脑梗死导致病情加重者;③患者本人或监护人因其他原因退出試验导致无法继续观察治疗者。本研究经台州市立医院伦理委员会审核批准，所有患者均自愿加入本研究并签署知情同意书，全程按研究路径完成治疗及随访。两组患者的一般资料经统计学分析差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.3 方法
　　1.3.1 对照组  ①西医内科治疗基础，包括预防压疮及深静脉血栓形成，稳定血压、血糖、血脂，保护及积极修复脑细胞，改善脑循环，清除自由基等对症治疗。②吞咽功能训练，包括在软腭/舌根/咽后壁的冷刺激、门德尔松吞咽训练、屏气-发声运动、声带闭合训练、舌肌训练和摄食训练。摄食训练包括食物形态、进食体位、进食工具、进食速度等。③吞咽功能训练由经过统一培训的康复治疗师操作，每次30 min，每周治疗5次，持续治疗4周。
　　1.3.2 观察组  基于对照组的治疗方法，再结合项八针治疗，具体如下：①项八针选穴：“项四花穴” 、大椎穴、风府穴和风池穴，其中“项四花穴”为浙江省名中医郎伯旭教授经验穴，位于风池穴和风府穴连线中点上0.5寸、下1寸处，共4穴。②操作过程：患者取侧卧位或俯坐位，选穴部位常规消毒后，选取Φ0.25 mm×50 mm一次性针灸针。按照 “项四花穴”向面部方向直刺、大椎穴略向上斜刺、风府穴向下颌方向刺，风池穴向鼻尖方向刺，进针1.2～1.8寸后行平补平泻捻转手法得气，并在左、右侧各一对“项四花穴”连接电子针疗仪正负极（华佗牌SDZ-ⅡB型，15 Hz连续波，强度以患者耐受为度），留针30 min。③治疗频率和时间：每周5次，连续4周。
　　1.4 观察指标
　　在治疗前、治疗4周后及治疗结束后第3个月随访时，采用洼田饮水试验评价量表[7]评价吞咽功能（表2），SWAL-QOL评分[8]评价生活质量，并比较两组患者疗效（表3）。各项评定由经过统一培训并通过考核的康复治疗师完成。在整个诊疗过程中观察并记录患者在接受针刺、电针及吞咽功能训练时出现的任何不良反应。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS19.0统计学软件包进行分析，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用非参数检验（Mann-Whitney Test、Wilcoxon Test）;等级资料用Ridit分析;P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者临床疗效比较
　　见表4。观察组在治疗后及随访时，其总有效率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.2 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较
　　两组治疗后较治疗前、随访较治疗后洼田饮水试验评分均显著降低，差异有统计学意义（P均<0.05）。与对照组比较，观察组在治疗后及随访时的洼田饮水试验评分均更优（P均<0.05）。见表5。
　　2.3 两组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较
　　两组治疗前SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后较治疗前、随访较治疗后SWAL-QOL评分均显著提高（P均<0.05），且观察组治疗后及随访时的SWAL-QOL评分提高程度均优于对照组（P均<0.05）。见表6。
　　2.4 两组患者不良反应发生情况比较
　　本研究中所有患者均进行安全性分析、建立处理预案和记录相应处理措施，未发生严重的皮下血肿、晕厥等不良反应。观察组不良反应发生率为6.76%（5/74），明显低于对照组的19.18%（14/73），差异有统计学意义（P<0.05），见表7。
　　3 讨论
　　吞咽障碍是脑卒中后的常见且严重的并发症，临床表现包括吞咽失启动、咽反射延迟或消失、食物刺激反应减退、环咽肌反射性增高或失迟缓、认知交流障碍等一系列症状。中医学认为脑卒中后吞咽障碍属于 “喉痹”、“喑啡”、“中风”范畴，其病症在咽喉，病位在脑，病机以“关窍闭阻，神气失导”为主[9]。现代医学认为脑卒中后吞咽障碍主要分为假性延髓麻痹和真性延髓麻痹，基本病理机制[1，10-11]为“优势”吞咽半球、双侧大脑皮质、皮质脑干束等核上性脑实质出血或缺血性损伤，或者迷走神经、舌咽神经、舌下神经的核性或核下性神经组织损伤后缺氧、水肿，导致失去对咽、喉、舌肌的正常支配功能。基于此发病机制，改善脑血氧代谢、促进病灶区侧支循环建立、促进脑神经修复等治疗吞咽障碍的研究成为热点[12-14]。 　　吞咽功能訓练主要通过兴奋吞咽皮质、强化吞咽肌肉功能、促进咽喉反射及改善整体吞咽协调性等途径来改善吞咽功能。中医针刺疗法由于疗效确切而被国内外指南所认可和推荐[15-16]，既往针刺研究多以颈前区吞咽相关肌群的局部组穴为主[17-19]，但临床操作发现颈前区取穴针刺角度和深度标准难统一，且易误伤气管、颈动脉等重要解剖结构。本研究以颈后部的项八针为治疗点，联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍，结果显示，治疗后及随访，两组洼田饮水试验评分、SWAL-QOL评分较前显著改善，表明项八针、吞咽功能训练均能在短期内改善患者的吞咽功能，且远期疗效相比近期疗效有提高。进一步比较发现，治疗后及随访时的总有效率、洼田饮水试验评分、SWAL-QOL评分，观察组较对照组均有显著优势，说明项八针在单纯吞咽训练的基础上能显著增加疗效，改善患者吞咽功能，提高其生存质量。从安全性评价数据看，单独比较肺部感染和误吸的发生率，两组无统计学差异，进一步分析该结论可能与本研究观察例数不足有关，但从总体情况分析，以项八针为主的综合治疗比单纯吞咽功能训练组，能更显著地降低总不良反应的发生率。
　　项八针包括大椎穴、风府穴、风池穴和“项四花穴”。大椎穴、风府穴属督脉经穴，督脉“起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。风池穴属足少阳胆经，为手足少阳、阳维、阳蹻之会，与足厥阴肝经互为表里。《灵枢·经别》：“足少阳之正……贯心，以上挟咽”，《灵枢·经筋》言 ：“手少阳经筋……其支者，当曲颊入系舌本”，肝经“循喉咙之后上入颃颡”，故风池穴与舌咽部关系密切。“项四花穴”位于膀胱经循行部位，《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅……其直者，从巅入络脑”。诸穴相配，可平肝熄风、开咽利窍。既往临床研究发现，项八针对卒中后轻度认知障碍有较好的疗效[20]，并能改善椎基底动脉血流速度，使脑血流量增加[21]。该组穴位于舌咽、舌下、三叉及迷走神经等脑神经纤维支配区内，针刺诸穴能强化吞咽相关神经的外周信号输入，通过“皮-脑轴”调控[22]，降低过氧化脂质含量等作用来减轻脑细胞的坏死凋亡，提高一氧化氮及超氧化物歧化酶含量，改善患者血浆肌酸激酶同工酶BB水平，解除脑细胞抑制态，提高其应激能力促使快速适应脑缺血损伤后变化，从而增强脑部修复功能[23]。其可能的作用途径还包括通过机械力作用调节颅内脑膜张力，促进脑脊液代谢，引发颅内神经纤维束的重塑及颅内静脉压力系统、内分泌系统的重新调控，从而促进吞咽功能的恢复[24]。
　　综上所述，项八针联合功能训练能多环节、多通道有效提高脑卒中患者的吞咽功能和生活质量。项八针操作方法规范、精准、简便，值得在吞咽障碍康复处方中推广应用。
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　　（收稿日期：2019-05-24）
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