肩关节前外侧入路内固定对老年肱骨近端骨折患者术后肩关节活动度的影响 ??

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　　 【摘要】 目的：探究肩关节前外侧入路内固定治疗老年肱骨近端骨折患者的效果。方法：选取筆者所在医院2018年3月-2019年3月老年肱骨近端骨折患者92例，依据手术方案不同将其分为研究组（n=46）、对照组（n=46）。对照组行胸大肌三角肌间沟入路内固定，研究组行肩关节前外侧入路内固定。比较两组手术指标（切口长度、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间）、术后1、3、7、10 d肿胀程度、术后3个月肩关节活动度、肩关节恢复优良率。结果：研究组切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、骨折愈合时间优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后1、3、7 d肿胀程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，研究组肩关节外展、后伸、外旋活动度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，研究组肩关节恢复优良率为91.30%（42/46），高于对照组的76.09%（35/46），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肩关节前外侧入路内固定治疗老年肱骨近端骨折可促进术后骨折愈合，缓解术后肿胀程度，改善肩关节活动度，加快肩关节恢复。
　　 【关键词】 肱骨近端骨折 内固定 肩关节前外侧入路
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of anterolateral approach internal fixation of shoulder joint in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. Method： A total of 92 elderly patients with proximal humeral fractures in our hospital from March 2018 to March 2019 were selected. They were divided into the study group （n=46） and the control group （n=46） according to different surgical procedures. The control group received internal fixation via the deltoid sulcus approach of the pectoralis major， and the study group received anterolateral approach internal fixation of shoulder joint. The surgical indicators （incision length， intraoperative blood loss， operative time， fracture healing time）， swelling degree on 1， 3， 7 and 10 d after operation， shoulder joint motion at 3 month after operation， and excellent and good rate of shoulder joint recovery were compared between the two groups. Result： The incision length of the study group was shorter than that of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the operation time and fracture healing time were better than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The swelling degree of the study group were lower than those of the control group on 1， 3 and 7 d after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after the operation， the shoulder joint motion of abduction， posterior extension and external rotation in the study group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after the operation， the excellent and good rate of shoulder joint recovery in the study group was 91.30% （42/46）， which was higher than 76.09% （35/46） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Anterolateral approach internal fixation of shoulder joint in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients can promote postoperative fracture healing， relieve postoperative swelling degree， improve the motion of shoulder joint， and accelerate shoulder joint recovery. 　　
　　 肱骨近端骨折是临床常见骨折类型，发病率约为6.6‰，患者群體以老年人居多，且随年龄增长发病率升高，老年肱骨近端骨折患者多合并骨质疏松，治疗难度大，严重影响患者生活质量[1-2]。临床常规内固定治疗肱骨近端骨折主要由胸大肌三角肌间沟入路，需广泛剥离软组织，手术创伤大，不利于术后恢复[3]。微创化治疗是临床手术总体趋势，肩关节外侧入路对软组织损伤较小，具有微创优势[4]。但肩关节前外侧入路内固定治疗老年肱骨近端骨折患者效果如何，仍需进一步数据支持。基于此，本研究选取笔者所在医院老年肱骨近端骨折患者92例，分组探究肩关节前外侧入路内固定的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2018年3月-2019年3月老年肱骨近端骨折患者92例，纳入标准：（1）经X线摄片确诊为肱骨近端骨折，且年龄≥60岁;（2）闭合性骨折;（3）无血管神经损伤。排除标准：（1）多发性骨折;（2）病理性骨折;（3）骨折前肩关节功能不全、肩关节手术史;（4）骨折时间>1周。依据手术方案不同将其分为研究组（n=46）、对照组（n=46）。对照组男27例，女19例;年龄61～76岁，平均（68.61±3.28）岁;骨折侧别：左侧21例，右侧25例;骨折至入院时间：7～28 h，平均（17.51±5.03）h。研究组男28例，女18例;年龄60～78岁，平均（69.12±3.34）岁;骨折侧别：左侧22例，右侧24例;骨折至入院时间：6～30 h，平均（18.03±5.19）h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经笔者所在医院伦理委员会审批通过。患者均对本研究知情并签署同意书。
　　1.2 方法
　　 （1）对照组行胸大肌三角肌间沟入路内固定，具体操作如下：肩关节前方作切口，约10 cm，将肌肉牵开，胸大肌、三角肌间隙钝性分离，注意保护肩袖及关节囊，显露骨折端，复位骨折，克氏针固定，以C型臂X线检查复位良好后，取合适锁定钢板固定，冲洗，关闭切口。（2）研究组行肩关节前外侧入路内固定，具体操作如下：肩关节前外侧肩峰下作横行切口，5 cm左右，三角肌纤维钝性分离，注意勿损伤腋神经;将滑囊纵行切开、剥离，暴露骨折端，建立软组织通道（肱骨干至骨折远端），探查腋神经并显露，骨膜下剥离，将软组织推开，促使腋神经距骨面1 cm左右，撬拨、牵引以复位骨折，克氏针临时固定，注意减少大小结节、肱骨软组织剥离，经C型臂X线检查复位良好后克氏针固定，取合适锁定钢板固定，冲洗，关闭切口。两组术后进行常规康复锻炼，术后复查，
　　3个月1次。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）比较两组手术指标，包括切口长度、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间。（2）比较两组术后1、3、7、10 d肿胀程度。肿胀程度=患侧肩根部周径-伤后6 h周径。（3）术后3个月复查，行正侧、腋位X线摄片，统计肩关节活动度。（4）比较两组术后3个月肩关节恢复程度。以肩关节Neer评分评估两组肩关节功能恢复情况，分值0～100分，其中优：≥90分;良：80～89分;可：70～79分;差：<70分。统计优良率，优良率=（优+良）/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术指标比较
　　 研究组切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、骨折愈合时间优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组术后肿胀程度比较
　　 研究组术后1、3、7 d肿胀程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组肩关节活动度比较
　　 术后3个月，研究组肩关节外展、后伸、外旋活动度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组肩关节恢复优良率比较
　　 术后3个月，研究组肩关节恢复优良率为91.30%，高于对照组的76.09%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 老年肱骨近端骨折会导致肩关节功能障碍，对患者自理能力造成严重影响，临床治疗以手术为主[5]。近年来由于锁定钢板内固定具有保护软组织血供、稳定支架的优势，而普遍应用于肱骨近端骨折临床治疗[6]。但不同手术入路的选择，手术效果也不同，选择科学合理的手术入路有助于提高手术效果，缩短骨折愈合时间，改善患者预后[7]。胸大肌三角肌间沟入路是既往内固定手术常用入路，可充分暴露骨折端，但由于术中需广泛剥离软组织，易造成旋肱前动脉外侧升支损伤，导致肱骨缺血坏死，术后恢复缓慢[8]。肩关节前外侧入路符合微创理念，手术切口较小，软组织损伤较轻，有助于缩短术后康复进程[9]。本研究中，研究组切口长度小于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、骨折愈合时间优于对照组（P<0.05），提示肩关节前外侧入路内固定可促进患者术后恢复。
　　 肩关节前外侧入路解剖学基础为三角肌中部、前部肌束间为无血管区，腋神经被肱骨皮质间结缔组织隔开，在肩峰下约63 mm处，而从肱骨分离20 mm左右既能在接骨板深面插入时避免腋神经损伤，又能维持腋神经不紧张状态[10-11]。同时肩关节前外侧入路对软组织血运影响较小。结果显示，研究组术后1、3、7 d肿胀程度低于对照组，且术后3个月肩关节外展、后伸、外旋活动度优于对照组（P<0.05），表明肩关节前外侧入路内固定可缓解术后肿胀程度，改善肩关节活动度。马永江等[12]研究表明，肩关节前外侧入路内固定显露直接，操作方便，肩关节功能恢复效果好。本研究结果进一步显示，研究组术后3个月肩关节恢复优良率高于对照组（P<0.05），说明肩关节前外侧入路促进肩关节恢复。 　　 综上，肩关节前外侧入路内固定治療老年肱骨近端骨折可促进术后骨折愈合，缓解术后肿胀程度，改善肩关节活动度，加快肩关节恢复。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-16） （本文编辑：桑茹南）
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