补肾活血汤联合前外侧手术入路治疗对复杂Pilon骨折患者炎症反应发生的影响

来源:用户上传      作者:卢志峰 王海峰 罗俊然 邓进哲

　　 【摘要】 目的：探討补肾活血汤联合前外侧手术入路治疗对复杂Pilon骨折患者炎症反应发生的影响。方法：选取2017年1月-2019年1月本院收治的复杂Pilon骨折患者90例，按照随机数字表法将其分为两组，每组各45例。对照组应用前外侧手术入路治疗，研究组在对照组基础上联合应用补肾活血汤治疗，分析两组术后骨折愈合、踝关节功能恢复、机体免疫恢复及炎症反应情况。结果：研究组X线骨痂评分高于对照组（P<0.05）;研究组踝关节功能恢复优良率高于对照组（P<0.05）;研究组免疫指标CD3+、CD4+均高于对照组（P<0.05），研究组CD8+低于对照组（P<0.05）;研究组炎性因子TNF-α、CRP及IL-6水平均低于对照组（P<0.05）。结论：采用补肾活血汤联合前外侧手术入路治疗复杂Pilon骨折可促进骨折愈合，降低炎症反应强度，促进免疫功能和踝关节功能恢复，可以在临床上进一步推广应用。
　　 【关键词】 踝关节功能 Pilon骨折 前外侧手术入路 补肾活血汤 骨折愈合 炎症反应
　　 Effect of Bushen Huoxue Decoction Combined with Anterolateral Surgical Approach on Inflammatory Reaction in Patients with Complex Pilon Fracture/LU Zhifeng， WANG Haifeng， LUO Junran， DENG Jinzhe. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-088
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of Bushen Huoxue Decoction combined with anterolateral surgical approach on inflammatory reaction in patients with complex Pilon fracture. Method： Ninety patients with complex Pilon fracture admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected and randomly divided into two groups according to the random number table， 45 cases in each group. The control group was treated by anterolateral surgical approach， the study group was treated by Bushen Huoxue Decoction on the basis of the control group. The fracture healing， ankle joint function recovery， body immune recovery and inflammatory reaction in two groups were analyzed. Result： The X-ray callus score of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The ankle function recovery rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The immune indexes CD3+， CD4+ of the study group were higher than those of the control group （P<0.05）， and CD8+ of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. The levels of inflammatory factors TNF-α， CRP and IL-6 of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Bushen Huoxue Decoction combined with anterolateral surgical approach for complex Pilon fracture can promote fracture healing， reduce the intensity of inflammatory reaction， promote the recovery of immune function and the recovery of ankle function， which can be further promoted in clinical application.
　　 [Key words] Ankle joint function Pilon fracture Anterolateral surgical approach Bushen Huoxue Decoction Fracture healing Inflammatory reaction
　　 First-author’s address： Meizhou Second Traditional Chinese Medicine Hospital， Meizhou 514011， China 　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.022
　　 Pilon骨折是目前临床治疗较为复杂的骨折类型，在对患者进行骨折复位手术治疗时，合理的手术入路选择与患者术后恢复情况有着密切联系[1]。目前临床对该类骨折患者多采用前外侧入路、后外侧入路等方式进行治疗[2]。为促进患者术后康复，合理配合药物治疗非常关键，在我国传统中医学中，对骨科疾病治疗具有良好的疗效，可以对骨折损伤所导致的经络、脏腑、气血等情况进行综合调节，从而改善机体免疫力，提高机体自我修复能力，从而发挥促进骨折愈合的作用[3]。本次研究对接受前外侧手术入路治疗的Pilon骨折患者联合使用补肾活血汤治疗，分析该治疗方案对术后骨折愈合与炎症反应等方面的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年1月本院收治的复杂Pilon骨折患者90例。纳入标准：均确诊为复查Pilon骨折;损伤至入院时间在24 h内;无手术禁忌证;年龄20～60岁;资料完整，属于本地常住居民，可完成后期随访。排除标准：病理性骨折;严重性开放性骨折;存在严重感染;存在精神障碍和沟通障碍;严重的神经与血管损伤;对本次研究所涉及药物过敏。按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，各45例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 患者接受前外侧手术入路治疗，具体如下：术前进行跟骨牵引，在软组织情况稳定后进行手术治疗。手术切口选择小腿下端前外侧，作长度为15 cm左右的纵向手术切口，与腓骨远端内侧缘平行;将皮肤、皮下组织以及深筋膜逐层切开，将伸肌上支持带切开，对第三腓骨肌进行分离，将趾长伸肌腱与第三腓骨肌肌腱向外侧牵引，操作时对腓神经与胫前动脉进行保护。将骨膜与关节囊切开，进行骨膜下剥离操作，将下段胫骨关节面骨折处、胫骨下段前外侧以及下胫腓骨关节前缘进行充分显露[4]。对于合并腓骨下段骨折的患者，在手术过程中应先将腓骨骨折处充分显露，腓骨骨折部位使用钢板螺钉进行复位固定，从而对胫骨长度进行准确确定[5]。在手术过程中尽量避免对胫腓前韧带造成损伤[6]。对于关节面粉碎性骨折患者，可以对胫骨下端碎骨块进行复位，将距骨关节面作为模板，使用克氏针进行临时固定，对于难以进行复位的碎骨块，可在后内侧做辅助切口，经X线C臂机进行透视撬拔，在完成复位后使用克氏针对骨块进行固定，在确定复位满意后使用空心螺钉进行固定，于切口内可显露内踝骨折基底，并对骨块进行撬拔复位[7]。在完成碎骨复位后，取自体骨或人工骨对缺损部位进行支撑[8]。
　　1.2.2 研究组 在对照组手术治疗的基础上服用补肾活血汤治疗，具体如下：手术方案与对照组患者一致，在此基础上给予补肾活血汤，方剂如下：菟丝子18 g，熟地18 g，杜仲6 g，补骨脂18 g，当归尾6 g，独活6 g，山萸肉6 g，枸杞子6 g，没药6 g，肉苁蓉6 g，红花3 g，以水煎服，每日1剂，1剂得汤药200 mL，分早晚两次服用，3周为一疗程，停药1周后进行下一个用药疗程，共进行4个疗程治疗[9]。
　　1.3 观察指标与评价标准 （1）对两组术后骨痂愈合情况进行评估，采用X线片对骨折部位进行检查，并使用X线片评分标准对其愈合情况进行划分并对术后骨痂愈合计分情况进行统计，具体评分标准如下，Ⅰ级：可清晰观察到骨折线，且在骨折近端无骨痂形成，計分为0分;Ⅱ级：仍可观察到较为清晰的骨折线，在骨折近端可以观察到骨折线模糊和/或新生骨痂，且占骨折区域的25%，计分为1分;Ⅲ级：仅可观察到小部分骨折线，在骨折近端可观察到骨折线模糊和/或新生骨痂，且占骨折区域的50%，计分为2分;Ⅳ级：基本观察不到骨折线，在骨折近端可以观察到骨折线模糊和/或新生骨痂，且占骨折区域的75%，计分为3分;Ⅴ级：完全观察不到骨折线，在骨折近端可以观察到骨折线模糊和/或新生骨痂，且占骨折区域的100%，计分为4分[10]。（2）对两组术后踝关节功能恢复情况采用Mazur评价标准进行评估，优：无肿胀、疼痛情况，步态恢复正常，踝关节可正常活动，评分高于92分;良：存在轻微肿胀、疼痛情况，步态正常，踝关节活动范围高于75%，评分87～92分;可：存在中度肿胀及疼痛，踝关节在活动时存在明显疼痛，活动范围高于50%，评分65～86分;差：在休息或行走时均有疼痛情况，明显跛行，踝关节活动范围不足50%，评分低于65分[11]。（3）对两组术后免疫功能指标进行检测，抽取患者术后即刻、术后1个月上肢空腹静脉血，采用流式细胞仪分别检测免疫学相关指标CD3+、CD4+及CD8+的水平。（4）对两组炎症反应情况进行分析，抽取术后即刻、术后1个月上肢空腹静脉血，采用离心机对血液样本进行离心处理，获得血清后采用酶联免疫吸附法对患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）水平进行检测。本次研究所使用的试剂盒均购于上海酶联生物，且操作严格按照试剂盒说明进行，均由同组人员进行测定。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男22例，女23例;年龄21～59岁，平均（34.5±2.1）岁;骨折原因：交通事故22例，高处坠落12例，重物砸伤7例，其他4例;骨折AO分型：C2型25例，C3型20例。研究组男24例，女21例;年龄22～58岁，平均（34.6±2.4）岁;骨折原因：交通事故21例，高处坠落13例，重物砸伤6例，其他5例;骨折AO分型：C2型23例，C3型22例。两组性别、年龄、骨折原因及骨折分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。 　　2.2 两组术后X线片骨痂评分情况比较 研究组术后各时间点X线骨痂评分均高于对照组（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组踝关节功能恢复情况比较 研究组踝关节功能恢复优良率高于对照组（P<0.05），见表2。
　　2.4 两组治疗前后免疫功能比较 两组治疗前免疫指标CD3+、CD4+、CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组治疗后免疫指标CD3+、CD4+均高于对照组（P<0.05），CD8+低于对照组（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组治疗前后炎性因子水平比较 两组治疗前TNF-α、CRP及IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组治疗后TNF-α、CRP及IL-6水平均低于对照组（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　 Pilon骨折是一种复杂的胫骨远端骨折，关节面粉碎与骺端的压缩为该类骨折的常见临床表现，因此对于该类患者手术治疗是必然选择[12]。虽然手术治疗可以恢复患者下肢解剖结构，但是骨折愈合是一个是漫长的过程，无论采用何种手术方式，其目的均是为骨痂形成创造力学条件，因此在手术治疗的基础上如何快速促进骨痂形成，是加速骨折愈合的关键[13]。中医学认为，骨折愈合的过程是在整体观念的指导下，通过辨证施治的方式，实现“淤去”“新生”“骨合”，通过对机体脏腑与气血平衡进行调节，使机体在损伤发生后，自我修复能力被激发，从而促进机体康复[14]。
　　 在骨折发生初期，气滞血瘀是其主要病机，我国古医书中记载“血不活者瘀不去，瘀不去者骨不能接”，这一记载指明，对于骨折患者促进其骨折愈合的关键为去瘀，也就是说在骨折发生后患者可以通过服用具有活血化瘀类功效的药物进行治疗[15]。在骨折中期，筋骨虽连而未坚是该时期的主要病机，若此时对脏腑进行合理调节，对气血恢复起到促进作用，从而对骨痂形成起到促进作用[16]。在骨折后期，可以对机体损伤所导致的筋骨痿弱、气血亏损进行进一步调养，此时气血旺盛，增加活动欲望，促进术后锻炼，从而加快骨折愈合[17]。中医药在对骨折患者进行治疗时，常通过养肝壮筋、补肾填精的方式进行治疗。本次研究采用补肾活血汤对骨折患者进行治疗，该方剂中君药为山茱萸和熟地，具有强肝益肾的功效，其中臣药为杜仲、菟丝子、枸杞子及肉苁蓉，可以起到强筋壮骨的功效，其中没药、当归、红花为佐药，可以起到活血通络、增肝经的功效，其中引药为独活，诸药合用，共同起到活血、补肾、养肝的功效[18]。中医学认为肝肾充盈则精血足，血活则淤去，从而達到“淤去”“新生”“骨合”的目的[19]。本研究结果显示，研究组各时间点X线片骨痂评分均高于对照组（P<0.05），且研究组踝关节功能恢复优良率高于对照组（P<0.05）。这一结果说明，配合使用补肾活血汤治疗，可以促进术后骨折愈合，改善肢体功能。本次研究对两组免疫指标与炎性指标进行分析，研究组CD3+、CD4+均高于对照组（P<0.05），CD8+低于对照组（P<0.05），且TNF-α、CRP及IL-6水平均低于对照组（P<0.05）。说明术后机体存在免疫抑制情况，且具有较为强烈的炎症反应，但是在服用一段时间药物后，研究组免疫指标与炎性指标均明显改善，这一结果说明，补肾活血汤具有降低炎症反应和促进机体免疫功能恢复的作用，这也是促进骨折愈合的关键[20]。
　　 综上所述，采用补肾活血汤联合前外侧手术入路治疗复杂Pilon骨折可以促进骨折愈合，降低炎症反应强度，促进免疫功能和踝关节功能恢复，可在临床上进一步推广应用。
　　参考文献
　　[1]甘发荣，张泰标，胡万钧，等.补肾活血汤联合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的疗效分析[J].中国骨质疏松杂志，2018，24（4）：526-529.
　　[2]张建政，王浩，商洪涛，等.后pilon骨折AGH分型及对手术的指导意义[J].中华骨科杂志，2017，37（5）：284-290.
　　[3] J?stl J，Tiefenb?ck T M，Hofbauer M，et al.Distal tibial fractures： evaluation of different fixation techniques[J].Wiener Klinische Wochenschrift，2017，129（5-6）：1-5.
　　[4]李滔，侯开宇，季建华，等.三种入路治疗胫骨平台前外侧柱合并后外侧柱骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（10）：846-853.
　　[5]陆黎明，刘进炼，张叶松，等.前后联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国现代医学杂志，2018，28（35）：104-107.
　　[6] Prodromidis A D，Charalambous C P.The 6-hour rule for surgical debridement of open tibial fractures.A systematic review and meta-analysis of infection and non-union rates[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2016，30（7）：397-402.
　　[7]白建中，王永祥，王静成，等.3D打印辅助手术与传统手术治疗Pilon骨折疗效比较的荟萃分析[J].中国矫形外科杂志，2018，26（22）：2073-2077.
　　[8]王磊，刘欣，吴志新，等.Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折中Tillaux骨块的处理[J].中国修复重建外科杂志，2018，32（10）：79-83.
　　[9] Marecek G S，Nicholson L T，Broghammer F H，et al.Risk of Knee Sepsis Following Treatment of Open Tibia Fractures：A Multicenter Comparison of Suprapatellar and Infrapatellar Approaches[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2018，32（2）：88-92. 　　[10]高飚.锁定钢板治疗胫骨远端Pilon骨折的手术方式及应用效果研究[J].中外医学研究，2019，17（22）：151-152.
　　[11]熊庆广，王永清，张庆杰，等.多向锁定带锁髓内钉治疗胫骨pilon骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2015，35（7）：720-726.
　　[12] Dailey H L，Wu K A，Wu P S，et al.Tibial fracture nonunion and time to healing following reamed intramedullary nailing：Risk factors based on a single-centre review of 1003 patients[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2018，32（7）：1-4.
　　[13]林文琛，林伟东，王育新，等.Pilon骨折延期手术治疗效果及术后感染病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（11）：2555-2557.
　　[14]冯积顺，陈可峰，洪杏高，等.股骨远端和胫骨近端骨折予微创稳定系统治疗的临床观察[J].中国医学创新，2018，15（4）：46-49.
　　[15]钟振锋，杜梅，曹任胜.严重pilon骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（6）：545-547.
　　[16] Sillat T，Parkkinen M，Lindahl J，et al.Fibular head avulsion fractures accompanying operative treated medial tibial plateau fractures[J].Skeletal Radiology，2019，12（9）：1-6.
　　[17]王旭，耿翔，张超，等.后pilon骨折Die-punch骨块的CT分型及应用[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（6）：470-475.
　　[18]王智祥，魏世雋，蔡贤华.胫骨Pilon骨折分型现状[J].中国矫形外科杂志，2018，440（6）：533-537.
　　[19]何琦非，龚晓峰，许毅博，等.不同年龄与性别的pilon骨折患者预后特点分析[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（12）：1056-1062.
　　[20]张建政，王浩，刘智，等.后pilon骨折的诊断与治疗进展[J].中华骨科杂志，2017，37（4）：252-256.
　　（收稿日期：2019-06-28） （本文编辑：程旭然）
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