不同手术入路方式对胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矫正及神经功能恢复的影响

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　　【摘要】 目的 探究不同手术入路方式对胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矫正及神经功能恢复的影响。方法 48例胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者， 按手术入路方式不同分为前路组和后路组， 各24例。前路组患者采用前路减压融合内固定治疗， 后路组患者采用后路减压融合椎弓根内固定治疗。比较两组不同时间点Cobb角、术前及术后12个月美国脊柱损伤协会（ASIA）神经功能分级情况。结果 前路组和后路组患者术前Cobb角分别为（26.41±4.23）、（27.87±4.55）°， 比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1周、12个月， 前路组的Cobb角分别为（15.25±1.92）、（16.68±1.39）°， 后路组的Cobb角分别为（4.12±1.85）、（5.51±1.21）°。术后1周、12个月， 两组患者的Cobb角均低于术前， 且后路组低于前路组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前及术后12个月的ASIA神经功能 分级组间比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12个月， 两组患者的ASIA神经功能分级均显著优于本组术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 不同手术入路方式下胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者神经功能恢复并无差异， 但后路手术对脊柱畸形的矫正效果优于前路手术， 且后路手术具有操作相对简单、手术损伤小等优点， 值得临床推荐。
　　【关键词】 入路方式;胸腰椎骨折;脊柱畸形;神经功能
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.031
　　胸腰椎骨折约占脊柱骨折的90%， 是脊柱损伤中最常见的类型[1]。该疾病多由车祸、高处坠落等暴力袭击导致胸腰椎椎体骨质连续性破坏， 部分患者由于骨折碎片或后移的椎体压迫椎管内脊髓， 而伴随神经功能障碍。胸腰椎骨折患者临床主要采取手术的方式进行治疗， 通过对椎管解压、纠正脊柱畸形来解除脊神经压迫， 从而促进神经功能恢复。近年来， 虽然众多学者们对胸腰椎骨折进行了广泛研究， 但对手术入路方式的选取仍尚存争议。有学者认为前路手术可在直视下进行充分减压并置入重建前中柱， 其重建脊柱稳定性效果更好[2]。但亦有其他研究指出后路椎弓根系统可恢复脊柱的三维稳定性， 能有效矫正脊柱畸形， 因而认为该术式效果优于前路[3]。基于此， 本研究就不同手术入路方式对胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矫正及神经功能恢复的影响进行探讨分析， 旨在比较前路手术与后路手术脊柱畸形矫正及神经功能恢复的效果， 以期为临床提供参考。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年6月本院收治的48例胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者作为研究对象。纳入标准[4]：①有车祸、高处坠落等暴力袭击史， 且经CT检查确诊为胸腰椎骨折;②有不同程度的脊柱畸形及神经功能障碍;③临床资料及随访记录完整者;④患者均对本研究知情， 并自愿签署知情同意书。排除标准：①患有精神系统障碍性疾病;②合并恶性肿瘤或严重肝肾功能障碍;③骨密度严重低下者。将研究对象按手术入路方式不同分为前路组和后路组， 每组24例。前路组中男15例， 女9例;年龄23～65岁， 平均年龄（42.08±7.64）岁;受伤至手术时间3～14 d， 平均受伤至手术时间（5.43±2.86）d;ASIA神经功能分级：A、B、C、D、E级患者分别有2、4、14、4、0例。后路组中男13例， 女11例;年龄19～66岁， 平均年龄（39.82±8.73）岁;受伤至手术时间4～14 d， 平均受伤至手术时间（4.99±3.01）d;ASIA神经功能分级：A、B、C、D、E级患者分别有3、3、13、5、0例。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法 前路组患者采用前路减压融合内固定治疗。患者取侧卧位， 术中使用腰桥。在气管插管全身麻醉下， 根据受伤節段选择经胸膜后入路或腹膜后入路， 逐步分离至伤椎及其上下相邻椎体， 使其充分暴露， 切除伤椎相邻椎间盘， 清除突入椎管的骨折碎片以及椎盘组织， 充分减压病变椎体， 并解除椎管压迫。修整好骨窗后， 于病椎上下椎体置入固定螺栓， 椎间撑开器将上下椎体撑开至正常高度， 置入长度适宜的植骨块及钛网， 降下腰桥， 安装连接棒固定上下螺栓， 依术中需要可适度轴向加压后锁定螺钉。放置引流管， 关闭切口。
　　后路组患者采用后路减压融合椎弓根内固定治疗。患者取俯卧位， 气管插管全身麻醉， 于病变中心后正中入路作切口， 依次切开皮肤、皮组织、腰背筋膜直至伤椎节段后方， 按标准椎弓根入路于伤椎上下椎体置入椎弓根螺钉， 对伤椎椎管进行减压， 切除伤椎相邻椎间盘， 用 “L”型打击器对伤椎复位至复位及减压效果满意， 并行后路自体骨植入， 安装连接棒固定上下螺栓， 依术中需要可适度轴向加压后锁定螺钉。放置引流管， 关闭切口。
　　1. 3 观察指标及判定标准 ①记录并比较两组不同时间点（术前及术后1周、12个月）Cobb角， 根据影像学结果测量其Cobb角， 以评价脊柱畸形矫正情况。②比较两组术前及术后12个月的ASIA神经功能分级情况。A级：完全性损伤， 骶段S4、S5无任何感觉及运动功能保留;B级：不完全性损伤， 神经平面以下包括骶段S4、S5感觉功能存在， 但无任何运动功能;C级：不完全性损伤， 神经平面以下有运动功能保留， >1/2的关键肌肌力<3级;D级：不完全性损伤， 神经平面以下有运动功能保留， >1/2的关键肌肌力≥3级;E级：正常， 感觉和运动功能正常。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验， 等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2. 1 两组不同时间点Cobb角比较 前路组和后路组患者术前Cobb角分别为（26.41±4.23）、（27.87±4.55）°， 比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1周、12个月， 前路组的Cobb角分别为（15.25±1.92）、（16.68±1.39）°， 后路组的Cobb角分别为（4.12±1.85）、（5.51±1.21）°。术后1周、12个月， 两组患者的Cobb角均低于术前， 且后路组低于前路组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组ASIA神经功能分级情况比较 两组患者术前及术后12个月的ASIA神经功能 分级组间比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12个月， 两组患者的ASIA神经功能分级均显著优于本组术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　随着我国人口老龄化以及交通和工业的高速发展， 摔倒、车祸、高空坠落已成为胸腰椎骨折发生的主要原因， 其发生率亦呈逐年上升趋势。有研究认为[5]， 对于伴或不伴神经功能损伤的胸腰椎骨折患者均应进行及时恰当的手术治疗， 以帮助患者重建脊柱稳定， 早期康复。而手术方案有前路、后路等不同的入路方式， 无论选择何种手术方式， 其目的都是重建脊柱稳定、纠正脊柱畸形、促进神经功能恢复。但目前对于其最佳手术方案的确定仍有较大争议。基于此， 本研究就前路减压融合内固定治疗及后路减压融合椎弓根内固定治疗对胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者的脊柱畸形矫正及神经功能恢复的影响进行探讨分析， 以期为临床治疗提供参考。
　　部分学者指出[6， 7]， 前路减压融合内固定治疗的方式能直接从前方取出突入椎管内的骨折碎片或异物， 从而充分解除神经压迫， 使患者神經功能得到最大程度的恢复;而后路减压融合椎弓根内固定治疗由于其术中伤椎显露程度有限， 从而导致椎体减压不充分， 因而认为前路手术治疗效果优于后路手术。本研究数据显示， 前路组和后路组患者术前Cobb角分别为（26.41±4.23）、（27.87±4.55）°， 比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1周、12个月， 前路组的Cobb角分别为（15.25±1.92）、（16.68±1.39）°， 后路组的Cobb角分别为（4.12±1.85）、（5.51±1.21）°。术后1周、12个月， 两组患者的Cobb角均低于术前， 且后路组低于前路组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。说明前路组与后路组神经功能恢复情况相近。此外， 本研究数据还显示， 两组术前Cobb角比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;术后1周、12个月， 两组患者的Cobb角均低于术前， 且后路组低于前路组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 说明后路组脊柱畸形矫正效果更佳。本研究结果与以上学者研究结果相悖， 分析原因为：①后路手术治疗中用到的椎弓根钉系统与脊柱固定的生物力学要求相符合， 三柱固定可有效恢复脊柱的三维稳定性， 因而后路手术的方式对脊柱畸形的矫正效果优前路手术;②后路手术过程中切除伤椎部分关节突、使用 “L”型打击器对伤椎复位、椎间撑开器对上下椎体进行牵拉等操作， 均能充分解除椎管内神经压迫， 因而后路手术神经功能恢复情况与前路手术无异。另有研究显示[8， 9]， 前路手术需充分暴露伤椎及其上下相邻椎体， 并需置入自体骨， 其创伤、术中出血量均较后路手术大， 且由于其需要经胸膜后入路或腹膜后入路， 易累及肺等其他器官， 对主刀医生水平要求较高。因此， 后路手术不仅对脊柱畸形矫正效果优于前路手术， 该术式还具有操作相对简单、创伤小、出血量少等优点。
　　综上所述， 不同手术入路方式下胸腰椎骨折合并脊柱骨折患者神经功能恢复并无差异， 但后路手术对脊柱畸形的矫正效果优于前路手术， 且后路手术具有操作相对简单、手术损伤小等优点， 值得临床推荐。
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　　[收稿日期：2019-11-19]
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