不同控制性降压方法在脊柱手术中应用的研究进展

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　　【摘  要】脊柱手术中椎板减压时，因不易止血，最容易导致患者短时间内大量出血，严重者甚至危及生命。不同控制性降压方法已广泛应用于各种脊柱手术中，并取得了明显的血液保护作用。本文就不同控制性降压方法对脊柱手术患者机体的影响、降压药物或方法的选择作一简要综述，并为临床选用降压方法提供理论依据。
　　【关键词】控制性降压;脊柱手术;血液保护;椎静脉血流
　　【中图分类号】R614      【文献标识码】A？     【文章编号】1672-3783（2019）05-0276-02
　　脊柱外科手术因手术操作部位深，不易止血，而容易出现大量出血，进而影响术野及手术操作，延长手术时间;从而影响手术效果，同时术中可能需要大量输血，进而增加了患者因输注异体血导致输血反应、免疫抑制、传染性疾病传播及诱发肿瘤等风险[1]。因此控制性降压技术自20世纪50年代开始运用于脊柱大手术中，以减少术中出血，为手术提供最佳条件，减少围术期并发症。
　　1 控制性降压的定义
　　控制性降压（controlled hypotension， CH）是指在保证重要脏器氧供的情况下，利用药物和（或） 麻醉技术将平均动脉血压（mean arterial pressure， MAP）降至55～65 mmHg或收缩压（systolic blood pressure，SBP）降至80～90 mmHg，或MAP比基础值降低30%的技术[2]。
　　2 控制性降压对机体的影响
　　2.1 血液保护作用
　　控制性降压技术是目前临床常用的减少脊柱手术中出血的重要方法，多项研究证明控制性降压通过降低组织和器官的灌注压以达到减少术中出血、保持手术野清晰、减少输血，并为外科手术创造良好的条件[3，4]，目前该项技术已广泛地用于脊柱骨科大手术 。
　　2.2大脑
　　人体脑组织因代谢率高、氧耗量大及对缺氧敏感等特点，因此在控制性降压时最大的顾虑就是脑血流不足导致脑缺血缺氧性损害，因此保证脑组织的血流灌注和氧供需平衡是控制性降压的基本安全要求，且不同药物行控制性降压时对大脑供血的影响也不同。有研究指出，行控制性降压时将 MAP 维持在 70 mmHg 时不会对脑功能产生影响，但 MAP 维持在 50 mmHg 时则会对脑功能产生影响[5]。不同程度的控制性降压水平可以显著影响大脑海马 CA1 神经元的功能活动; 随着 MAP 的降低，神经细胞凋亡和 cfos 的表达均逐渐增加[6]。李宝伟等[7]研究了硝普钠控制性降压对不同年龄组患者脑氧饱和度的影响，结果发现将血压降至基础值下降30%时，老年组降压前后脑氧饱和度明显下降。
　　2.3脊髓
　　脊柱手术中，脊髓功能的保护已成为关注的焦点。文献报告[8]，在麻醉及血压降低的情况下，中枢神经系统不具备自动调节能力以维持脊髓血流，而是出现脊髓血流灌注降低可能不利于脊髓的保护。因此，值得探讨为减少出血进行控制性降压时，是否会增加神经系统损伤的危险性。体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）和运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）联合监测可反映脊髓、神经根功能的完整性，是目前脊柱外科术中脊髓、神经根功能监测的最主要手段。脊髓血供與脊髓功能有着直接关系， 脊髓的血液供应主要来自脊髓前后终末动脉，其血 供与术中 MAP 密切相关。术中监测脊髓SEP和运动诱发电位MEP变化可以提前发现脊髓功能的变化。研究证实椎管减压术中采用 SEP 和 MEP 联合监测能及时反映脊髓功能的变化，且术中诱发电位变化与术后患者神经功能改变的趋势相一致[9]。研究表明 SEP 和 MEP 相结合可以判断脊髓功能受损的程度[10]。有研究认为将MAP维持在（60±5） mmHg时术中失血量较少，且脊髓和肾脏功能没有明显变化[11]。
　　2.4其他脏器
　　维持肾小球正常滤过功能需维持MAP 不低于8.0kPa（ 60mmHg），否则容易导致损害，最直接表现为单位时间内尿量的减少。有研究指出行控制性降压时，通过测定血中肌酐和尿素氮水平，证实维持控制性降压60min，对于肾脏功能没有明显影响[12]。另有研究报道硝普钠控制性降压可降低肾小球滤过率，儿子术前急性高容血液稀释可以改善术中控制性降压对肾小球滤过率的影响[13]。 胃肠道黏膜是胃肠道重要保护屏障，因缺血、低氧均可导致胃肠道黏膜屏障损害，引起胃肠道细菌与内毒素的易位而进入体循环，造成内毒素血症或败血症。研究认为控制性降压虽然会引起一过性胃肠道微循环障碍，但这种变化在正常值范围之内，没有对机体造成不利的影响[14]。
　　3 控制性降压方法与药物选择
　　3.1麻醉药与镇痛药降压
　　3.1.1丙泊酚
　　丙泊酚作为静脉全身麻醉药，通过直接降低外周血管阻力、抑制内质网对钙离子的提取而抑制心肌收缩力、抑制循环压力感受器对低血压的反应、以及抑制血管运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素等机制而引起心率减慢、血压下降[15]。单纯使用丙泊酚控制性降压，需要大剂量才能达到有效控制血压的目的，对循环抑制较重，因此临床上常与多种药物合用以达到降压作用。
　　3.1.2异氟烷
　　异氟醚作为吸入麻醉药的一种，主要通过扩张外周血管，降低外周血管阻力而降低血压，其心肌抑制作用较弱，对CO无明显影响，具有脑保护作用（尤其在低灌注时），且停止降压后血压迅速恢复，无反弹性高血压而广泛应用于临床。但单纯用异氟醚行控制性降压，往往吸入浓度较高，且随着吸入浓度增加，对脑血流的影响也发生变化，研究认为异氟醚在0.6～1.1 MAC时脑血流稳定，而1.6 MAC时脑血流成倍增加[16] ，所以高浓度吸入异氟烷有增加颅内压的潜在危险[17]，而可能导致脑功能损害。 　　3.1.3七氟烷
　　七氟烷主要通过扩张血管，使全身血管阻力下降而产生降压作用，在临床麻醉的剂量范围内能产生一定的降压作用[18]，对心率影响较小且降压效果与吸入浓度相关，可控性强，易操作。停药后血压即可恢复至基础水平，无血压反跳现象[19]。同异氟醚类似，单纯用七氟醚行控制性降压，往往吸入浓度较高，且随着吸入浓度增加，脑血流量也随之增加，因此临床上常与其它药物一起合用进行控制性降压。
　　3.1.4瑞芬太尼
　　瑞芬太尼是一种超短效 μ-阿片受体激动剂，其机制可能是通过抑制交感-肾上腺-髓质系统，从而抑制交感神经系统，兴奋迷走神经，可引起剂量依赖性血压下降，并伴随不同程度心率下降。因此瑞芬太尼用于控制性降压可有效地抑制压力感受器反射，避免心动过速，从而减少了心肌的氧耗与做功。Richa F 等[20]研究认为瑞芬太尼在临床麻醉中的降低血压作用具有剂量依赖性，适用于控制性降压。Degoute 等[21]研究也表明：瑞芬太尼可降低血压，减慢心率，引起轻至中度平稳持续的控制性低血压，减弱微循环的自我调节能力，并能提供良好的术野条件而不需加用强效的降压药物。
　　3.1.5 右美托咪定
　　右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、降低交感神经活性的作用[22]其用于控制性降压主要是通过抑制交感神经活性，从而减慢心率、降低血压，稳定血流动力学。Snidvongs K等[23]研究发现，术中出血量一方面受组织血流灌注量的影响，另一方面受心率的影响。而右美托咪定通过减慢术中患者心率，减少术中出血，从而改善术野。 另有研究发现DEX控制性降压可降低IL-6、TNF-α的表达，从而降低机体炎症反应。同时还可降低患者脑氧摄取率，降低患者术后认知功能障碍的发生率，而具有神经保护作用[24]。
　　3.2血管活性药物与B-受体阻滞药
　　3.2.1硝酸甘油
　　硝酸甘油主要是松弛血管平滑肌，扩张静脉系统，使外周循环阻力降低和容量血管扩张，从而降低血压。但单独应用硝酸甘油反射性引起心动过速，增加心肌耗氧[25] ，从而使降压困难。长期使用，容易发生快速耐受性需加大剂量以维持低血压，但大剂量长时间使用又可能发生正铁血红蛋白血症。因此临床上也主张与艾司洛尔联用，以降低心率。
　　3.2.2硝普钠
　　通过在血管平滑肌内代谢产生NO，舒张血管平滑肌，扩张小动脉和小静脉，以扩张小动脉为主，从而引起动脉压和外周血管阻力迅速下降[26]，是目前强有力的血管扩张剂。由于降低了后负荷，心肌耗氧降低，对静脉的作用小，所以心输出量不降低，而且起效快，作用时间短，血压易于控制，曾是临床首选的控制性降压药物[27]。但是单独使用硝普钠常发生快速耐药，心动过速导致反跳性高血压，加大用量时易引起氰化物中毒等不足，因此临床上常与艾司洛尔联用，以降低心率并减少硝普钠用量。
　　3.2.3艾司洛尔
　　作为高选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂，起效快，作 用时间短，能明显降低心率，减少心输出量而降低血压。研究表明应 用艾司洛尔降压， 可以减少神经损伤模型大鼠脊髓缺血再灌注损伤[28]。由于艾司洛尔分布半衰期为2 min ，消除半衰期为9min ，其时间效 应曲线与硝酸甘油相似，两者合用有较好的药理学基础[29]，通过减少 中枢神经系统的交感兴奋性，减慢心率，降低收缩压，使心脏作功及氧 耗量降低，增加舒张期冠脉血流，从而保护心肌，預防心肌缺血[30]。理论上艾司洛尔与硝酸甘油一起输注，有利于控制性降压的顺利实施。
　　3.3血液稀释联合控制性降压
　　3.3.1急性等容血液稀释联合控制性降压
　　急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）是重要的血液保护措施之一，它通过降低血液中血红蛋白的浓度，减少血液成分的丢失，从而改善微循环及重要器官灌注。ANH是目前惟一提供新鲜自体全血的方法，在血液贮存期不改变血液生化、血小板及凝血因子功能，减少RBC损失。与CH联用可以取长补短，一方面避免短时间内血容量过大对心脏功能产生的不良影响，同时减少了手术创面的失血从而减少异体血输注;另一方面，保证了足够血容量储备，防止了可能导致的重要脏器血流灌注不足，同时也减少了术中血液有形成分丢失[31]。
　　3.3.2急性高容血液稀释联合控制性降压
　　急性高容血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）通过术前快速输注一定量的晶体液或胶体液而不采集自体血，在术中始终保持血容量呈高容状态，以减少术中红细胞的丢失，达到减少输血和节约用血的目的，有省时省钱、减少污染、操作简单、易于临床推广应用的优点[32]。但在骨科手术中常常联合控制性降压来减少术中出血量和输血量，大量研究已证实急性高容血液稀释联合控制性降压用于脊柱手术具有明显的血液保护作用，且无明显的相关并发症，可安全用于临床脊柱骨科手术[33]。
　　4 小结
　　综上所述，各种控制性降压技术已广泛用于脊柱大手术，但控制性降压技术是一个复杂的过程，降压药物和降压方法也多种多样，选用那种药物更合适脊柱骨科手术控制性降压，目前更倾向于采用能降低脊柱椎旁静脉血流的药物，有研究报道的异氟醚、硝酸甘油等能有效降低脊柱椎旁静脉血流[34、35]，更能减少脊柱术中出血、维持术野清晰、减少输血量，但目前各种药物和方法对椎静脉血流的影响的研究尚少，哪种药物或者方法更优目前尚无定论。同时还需注意在降压过程中防止长时间低水平控制性降压，以避免导致各器官功能损伤。
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