神经内镜下不同手术入路治疗前鞍区及颅窝底肿瘤的效果观察

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　　 【摘要】 目的：探究神经内镜下不同手术入路治疗前鞍区及颅窝底肿瘤的效果。方法：选取笔者所在医院2015年1月-2018年1月收治的120例前颅窝底及鞍区肿瘤患者，将其随机分为观察组和对照组，每组60例。对照组采用眶上额底入路，观察组采用扩大经蝶入路手术。比较两组手术指标、并发症发生率、复发率。结果：观察组手术时间、住院时间、术中出血量均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组1年内复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：神经内镜下治疗前颅窝底及鞍区肿瘤应用扩大经蝶入路手术可降低肿瘤复发率和并发症发生率，对于合适的病例可作为首选的手术方式。
　　 【关键词】 神经内镜 眶上额底入路 扩大经蝶窦入路 并发症
　　[Abstract] Objective： To explore the effect of different surgical approaches under neuroendoscopy in the treatment of tumors in the anterior sellar region and the base of cranial fossa. Method： A total of 120 patients with tumors in the anterior sellar region and the base of cranial fossa treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected， and randomly divided into the observation group and the control group， with 60 cases in each group. The supraorbital frontal approach was used in the control group， and the the extended transsphenoidal approach was used in the observation group. The surgical indexes， complication rate and recurrence rate of the two groups were compared. Result： The operation time， hospital stay and intraoperative blood loss in the observation group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate within one year in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopy for the treatment of tumors in the anterior cranial fossa and saddle area can be used to reduce the tumor recurrence rate and complication rate. It can be used as the preferred surgical method for suitable case.
　　 前颅窝底及鞍区肿瘤以脑膜瘤、嗅神经母细胞瘤、垂体瘤及颅咽管瘤常见，是神经外科常见的颅脑深部肿瘤[1]。因肿瘤常与大脑前动脉、颈内动脉、海绵窦、垂体柄、视神经、视交叉、下丘脑、第三脑室等重要神经血管结构毗邻，而且部分肿瘤常突破硬脑膜和颅底骨质长入鼻窦甚至鼻腔，手术风险大，对术者的手术技巧要求极高，使前颅底及鞍区肿瘤曾一度被认为是“难治之症”。近年来随着影像技术的提高，导航技术、显微镜和神经内镜及各种显微手术器械的发展，以及微侵袭外科技术理念的进步，安全并彻底地切除前颅底及鞍区肿瘤成为一种可能。目前各医疗机构都借助光学设备进行手术治疗，与传统的肉眼下手术相比，神经内镜下处理前颅窝底及鞍区肿瘤的疗效比较确切，但術后并发症仍有一定的发生率，选择不同手术入路的治疗效果存在差异[2]。笔者所在医院选取2015年1月-2018年1月收治的120例前颅窝底及鞍区肿瘤患者为研究对象，就上述内容进行研究，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 将笔者所在医院2015年1月-2018年1月诊治的前颅窝底及鞍区肿瘤进行手术治疗的120例患者纳入研究，纳入标准：所选患者术前均行颅脑增强磁共振检查及颅底Willis环CTA检查，符合前颅窝底及鞍区肿瘤的诊断标准。排除标准：肿瘤晚期患者;濒危患者;耐受性不佳无法接受治疗的患者;精神障碍和中途退出者。患者的主要临床表现为头晕、头痛等颅内压增高症状，嗅觉减退或丧失，鼻腔肿物，视野缺损或视力下降，泌乳、闭经、性欲减退等内分泌症状。将120例患者随机分为对照组和观察组，每组60例。对照组：男33例，女27例;年龄41～74岁，平均（55.2±3.7）岁;病程6个月～9年，平均（2.3±0.8）年;其中嗅沟脑膜瘤15例，蝶骨平台脑膜瘤8例，鞍结节脑膜瘤16例，嗅神经母细胞瘤9例，垂体瘤8例，颅咽管瘤4例。观察组：男32例，女28例;年龄42～75岁，平均（55.3±3.5）岁;病程7个月～10年，平均（2.5±0.9）年;其中嗅沟脑膜瘤14例，蝶骨平台脑膜瘤9例，鞍结节脑膜瘤17例，嗅神经母细胞瘤8例，垂体瘤7例，颅咽管瘤5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者和家属签署知情同意书，本研究已通过笔者所在医院医学伦理会批准。 　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 对照组患者行眶上额底入路。根据肿瘤的大小、位置，与视神经、视交叉、颈内动脉及海绵窦的关系，选择眶上额底入路设计特定形状、长度的额颞部头皮切口及骨瓣，打开硬脑膜，神经内镜下分离脑裂、脑池蛛网膜，暴露肿瘤，观察肿瘤与视神经、视交叉、颈内动脉及分支的关系和粘连情况，先分离肿瘤基底和包膜，阻断肿瘤血供，在血管和神经间隙分块切除肿瘤，切除过程中注意对神经血管、垂体柄及重要穿支动脉的保护，边切除边分离，最终全切肿瘤。
　　1.2.2 观察组 观察组患者行扩大经蝶入路。从双鼻孔入路，两人四手操作，一般做一个大小长度合适的右侧带蒂鼻中隔黏膜推向后鼻孔，咬除部分犁状骨，用咬骨钳或磨钻打开蝶窦前壁，清除干净蝶窦黏膜，暴露鞍底，视肿瘤大小及侵犯鞍底骨质情况做鞍底原位骨瓣或磨除鞍底、鞍结节骨质，暴露前颅底及鞍底硬膜，切开硬膜，电凝肿瘤基底减少血供，用显微剪刀、剥离子、刮匙，双吸引技术分块切除肿瘤，切除过程注意保护垂体柄，视交叉及颈内动脉大脑前动脉及重要穿支血管。肿瘤切除后视颅底缺损情况用大腿或腹部自体脂肪、人工硬膜、阔筋膜、原位骨瓣或鼻中隔骨质、带蒂鼻中隔黏膜瓣旋转贴敷多层重建修补颅底缺损，碘仿纱条填塞支撑右鼻腔。术后腰穿置管腰大池引流脑脊液，术后头高30°半卧位，一周左右观察无脑脊液鼻漏即可拔除鼻腔碘仿纱条及腰大池引流管。垂体瘤术中若鞍膈蛛网膜未打开无明显脑脊液漏则单纯人工硬膜、带蒂鼻中隔黏膜瓣旋转贴敷即可，无须腰大池置管。
　　1.3 观察指标
　　 比较两组术后1年并发症（包括脑脊液漏、脑组织下疝、颅内感染）发生率、复发率及手术指标（手术时间、术中出血量和住院时间）。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术指标对比
　　 观察组手术时间、住院时间、术中出血量均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组术后1年复发率对比
　　 观察组复发率为5%（3/60），明显低于对照组的30%（18/60），差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　 现如今临床上通常是在神经内镜下进行手术治疗，神经内镜是一种更具现代微侵袭医学特点的手术，可减少对患者机体的扰动，进而减少出血量，缩短手术时间和住院时间。
　　 前颅窝底及鞍区肿瘤是比较常见的颅底及中线部位肿瘤，由于肿瘤位置深，周围重要神经血管密布，随着肿瘤的生长，可压迫邻近脑组织，浸润破坏周围重要的神经如嗅神经、视神经及垂体柄等，引起患者嗅觉减退丧失，视力减退，视野缺损和内分泌症状，增大的肿瘤可引起脑水肿颅高压，甚至会包绕颅底Willis血管环及分支，对手术技巧要求高，目前多在神经内镜下手术切除。神经内镜下经鼻蝶入路手术（扩大的）能成功切除位于中线部位并可能侵袭海绵窦的垂体腺瘤，不论其位于鞍膈下还是鞍膈上、硬度如何、形状如何（是否沙漏形状）、蝶窦与视交叉关系如何。这种入路的优点在于能够直视肿瘤和蛛网膜之间的界面、视交叉和垂体腺/下丘脑的滋养动脉，从而促进了这些结构的术中保护。神经内镜技术由于经鼻蝶窦入路，利用人体自然间隙直达病变部位，最先处理的就是肿瘤基底，更加符合脑膜瘤先断基底血供的切除原则。无须经过脑组织及血管神经间隙切除肿瘤，对患者机体骚扰更加轻微，但有颅底缺损，脑脊液漏等并发症的风险，近年来以带蒂鼻中隔黏膜瓣为主的多重颅底修补重建技术的发展已经让此类风险明显降低。
　　 有学者指出，神经内镜下手术能够有效治疗前颅底肿瘤，复发率不超过10%[3-4]。并发症方面，一般均不超过15%[5-6]。另有学者分析指出，不同入路，神经内镜下治疗均存在复发率和并发症方面的差异，额外侧入路、翼点入路、额底纵裂入路较眶上额底入路可减少并发症，也能控制复发率，使其降低5%左右[7-8]。部分学者在对比中发现，使用神经内镜手术可减少患者出血量，也能缩短住院时间和手术时间10%～20%[9-10]。本次研究结果显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明行扩大经蝶入路手术可降低肿瘤复发率和并发症发生率。观察组手术时间、住院时间、术中出血量均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明行扩大经蝶入路手术可缩短手术时间，且患者预后更好。具体分析原因：早期常用的眶上额底入路往往无法避免打开额窦，术中需要上抬额叶[11]，如果患者脑水肿颅压较高或者术中未能充分释放脑脊液，会造成额叶上抬困难，容易挫伤，且病灶暴露不充分，尤其是手术对侧容易形成视野死角，造成肿瘤切除不彻底，血管神经及脑组织骚扰过多，这是导致并发症和复发率较高的主要原因[12]。
　　 综上所述，神经内镜下治疗前颅窝底及鞍区肿瘤应用扩大经蝶入路手术可降低肿瘤复发率和并发症发生率，在切除绝大多数的前颅底肿瘤中取得更良好的手术效果。在保证安全切除肿瘤的前提下，又减少了对周围重要神经血管组织结构的损伤，对于合适的病例可作为首选的手术方式。
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　　（收稿日期：2019-07-05） （本文编辑：桑茹南）
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