深圳某医院2016-2018年血培养阳性病原菌分布及耐药分析

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　　 【摘要】 目的：了解深圳某醫院2016-2018年血培养阳性病原菌的分布及其耐药性，为指导临床合理使用抗生素和预防医院感染提供依据。方法：回顾性分析该院2016-2018年住院患者8 096份血培养标本结果，剔除同一患者相同部位的重复菌株后，统计阳性病原菌株的分布及其耐药性。结果：2016-2018年该院8 096份血培养标本中共分离出393株阳性菌株，阳性率为4.85%（393/8 096）。血培养阳性菌构成比前5位的科室分别是重症医学科（21.37%）、血液内科（9.41%）、急诊重症病区（8.40%）、儿科（8.14%）和消化内科（6.87%）。393株血培养阳性病原菌构成比前5位的病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）145株（36.90%）、大肠埃希菌67株（17.05%）、肺炎克雷伯菌31株（7.89%）、金黄色葡萄球菌20株（5.09%）及铜绿假单胞菌11株（2.80%）。CNS对青霉素、苯唑西林、红霉素及甲氧西林的耐药率均超过66%。CNS、金黄色葡萄球菌及粪肠球菌均对青霉素耐药性最高。大肠埃希菌中有34株（50.75%）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），肺炎克雷伯菌中有11株（35.48%）产ESBLs。大肠埃希菌对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、头孢曲松、左旋氟氧沙星及环丙沙星耐药性较高。肺炎克雷伯菌对氨曲南、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑及头孢曲松耐药性较高。铜绿假单胞菌对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑耐药性最高。鲍曼不动杆菌对环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦及美罗培南耐药性均较高。结论：深圳某医院2016-2018年血培养阳性病原菌以葡萄球菌属、肠杆菌科为主，主要分布在重症医学科。葡萄球菌对青霉素类、肠杆菌科对头孢类、鲍曼不动杆菌对喹诺酮类和头孢类的耐药性较高，临床应结合药敏结果合理选择抗菌药物，同时继续加强药敏监测。
　　 【关键词】 血培养 病原菌分布 耐药性
　　 [Abstract] Objective： To understand the distribution and antibiotic resistance of positive pathogenic bacteria in blood culture of a hospital in shenzhen from 2016 to 2018 and provide basis for guiding the use of antibiotics and prevention of nosocomial infection. Method： The results of 8 096 blood culture specimens of hospitalized patients in the hospital from 2016 to 2018 were retrospectively analyzed. The distribution and antibiotic resistance of positive pathogen strains were analyzed after removing the duplicate strains from the same site of the same patient. Result： From 2016 to 2018， a total of 393 positive strains were isolated from 8 096 blood culture specimens in the hospital， with a positive rate of 4.85% （393/8 096）. The five departments with the highest proportion of positive bacteria in blood culture were department of critical care medicine （21.37%）， hematology （9.41%）， emergency intensive care （8.40%）， pediatrics （8.14%） and gastroenterology （6.87%）. The five pathogenic bacteria with the highest proportion of the 393 strains of positive pathogenic bacteria in blood culture were Coagulase negative staphylococci （CNS） 145 strains （36.90%）， Escherichia coli 67 strains （17.05%）， Klebsiella pneumoniae 31 strains （7.89%）， Staphylococcus aureus 20 strains （5.09%） and Pseudomonas aeruginosa 11 strains （2.80%）. The resistance rate of CNS to Penicillin， Oxacillin， Erythromycin and Methicillin were over 66%. CNS， Staphylococcus aureus and Enterococcus faecalis all had the highest resistance to Penicillin. 34 strains （50.75%） of Escherichia coli and 11 strains （35.48%） of Klebsiella pneumoniae produced extended spectyum β lactamase （ESBLs）. The resistance of Escherichia coli to Trimethoprim/Sulfamethoxazole， Ceftriaxone， Levofloxacin and Ciprofloxacin were high. Klebsiella pneumoniae had high resistance to Aztreonam， Trimethoprim/Sulfamethoxazole and Ceftriaxone. Pseudomonas aeruginosa had the highest resistance to Trimethoprim/Sulfamethoxazole. Acinetobacter baumannii had high resistance to Ciprofloxacin， Piperacillin/Tazobactam and Meropenem. Conclusion： From 2016 to 2018， positive pathogenic bacteria in blood culture in a hospital in Shenzhen were mainly Staphylococcus and Enterobacteriaceae， mainly distributed in the department of critical care medicine. The resistance of Staphylococcus to Penicillin， Enterobacteriaceae to Cephalosporin， Acinetobacter Baumannii to Quinolones and Cephalosporin was higher. Therefore， antimicrobial agents should be selected reasonably in combination with drug sensitivity results in clinical practice， and drug sensitivity monitoring should be further strengthened. 　　 随着社会的进步，医疗技术也在不断提高，医疗器械更广泛地应用于疾病诊断中，加上治疗中广谱抗生素的应用、免疫抑制剂的广泛使用和导管留置、肠外给药等侵入性治疗，血流感染率不断升高[1]。血流感染是由于病原菌进入血液而导致的一种全身性感染的疾病，对机体所有器官都能造成损害，严重的可致休克甚至死亡[2]。血培养作为诊断血流感染的重要手段，在明确病因过程中发挥出极大的作用[3]。本研究回顾性分析深圳地区某医院2016年1月-2018年12月血培养阳性病原菌的临床分布和耐药情况，为临床合理使用抗菌药物、医院感染控制提供重要依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料来源 回顾性分析2016年1月-2018年12月该院8 096份血培养标本结果。纳入标准：该院住院患者血培养标本。排除标准：临床资料不完整。剔除标准：同一患者相同部位检出的重复菌株。本研究已经医院伦理学委员会批准。
　　1.2 仪器与试剂 Bact/ALERT 3D全自动血液培养仪、VITEK2 Compact全自动微生物鉴定及药敏仪均由梅里埃提供，血琼脂培养基、巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板、沙保罗琼脂平板均购自郑州安图生物工程股份有限公司，OXOID补充药敏用纸片（扩散法）由赛默飞世尔仪器公司提供。
　　1.3 方法 血培养参照《全国临床检验操作规程》和《临床微生物学血培养操作规范》进行操作。将临床送检的血培养瓶放置Bact/ALERT 3D全自动血液培养瓶，用无菌注射器抽取培养瓶内液体，转种于血琼脂培养基、巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板，厌氧瓶报阳则还需额外转种厌氧平板，同时应涂片革兰染色并镜检。培养皿在恒温培养箱过夜培养后，病原菌采用VITEK2 Compact全自动微生物鉴定及药敏仪进行菌株鉴定及其药敏试验，补充药敏用纸片扩散法[4]。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黃葡萄球菌ATCC25923，粪肠球菌ATCC29212。
　　1.4 判定标准 血培养阳性：血液培养瓶报阳，同时革兰染色涂片发现病原体，且转种琼脂平板有细菌或真菌生长。药敏试验结果：各病原菌的药敏结果根据CLSI M100 2019版的折点判读结果。
　　1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 血培养阳性病原菌的临床分布 2016-2018年该院8 096份血培养标本中共分离出393株阳性菌株，阳性率为4.85%（393/8 096），其中血培养阳性菌构成比前5位的科室分别是重症医学科（21.37%）、血液内科（9.41%）、急诊重症病区（8.40%）、儿科（8.14%）和消化内科（6.87%），见表1。
　　2.2 2016-2018年血培养阳性病原菌种类分布393株血培养阳性病原菌构成比排前5位的病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）145株（36.90%）、大肠埃希菌67株（17.05%）、肺炎克雷伯菌31株（7.89%）、金黄色葡萄球菌20株（5.09%）及铜绿假单胞菌11株（2.80%），见表2。
　　2.3 主要革兰阳性菌的耐药情况 CNS对青霉素、苯唑西林、红霉素及甲氧西林的耐药率均超过66%。CNS、金黄色葡萄球菌及粪肠球菌均对青霉素耐药性最高。除利奈唑胺、万古霉素及奎奴普丁/达福普汀外，粪肠球菌对其他常用抗菌药物耐药率均在50%以上。CNS、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌及粪肠球菌均未出现对利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀耐药的菌株。粪肠球菌对呋喃妥因、青霉素均高于屎肠球菌，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 肠杆菌科细菌的耐药情况 大肠埃希菌中有34株（50.75%）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），肺炎克雷伯菌中有11株（35.48%）产ESBLs。大肠埃希菌对头胞曲松、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、左旋氟氧沙星及环丙沙星耐药性较高，其中未出现对哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南及亚胺培南耐药。肺炎克雷伯菌对氨曲南、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑及头孢曲松耐药性较高。见表4。
　　2.5 非发酵革兰阴性杆菌耐药情况 铜绿假单胞菌对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑耐药性最高;鲍曼不动杆菌对环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦及美罗培南耐药性均较高;铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌均未出现对多黏菌素耐药的菌株。见表5。
　　3 讨论
　　 该院2016-2018年阳性血培养分离出来的病原菌以革兰阳性球菌为主（47.07%），与吴兵[5]、归巧娣等[6]、李丹[7]调查统计的结果一致。分离的病原菌数量最多的是CNS，其次是大肠埃希菌，与赵亚楠等[8]研究报道结果一致，与文献[9]报道的数据相似，但与李国玉[10]、李春香等[11]报道的以大肠埃希菌为主有差异。CNS普遍定植于人体皮肤上，是属于皮肤的正常菌群。但随着导管留置的次数和留置时间的增多及患者自身免疫减弱，可能会导致皮肤上的菌群进入到血液中，引起感染，成为医院感染的病原菌之一[12]。据报道，美国48个医学中心的血培养中，CNS的检出率高达32.2%[13]。CNS的检出率的差异也与医院类型有关，主治心血管疾病的医院因为介入治疗相对较多，所以由CNS导致血流感染的概率也增高[14]。如果引起血流感染的细菌确定为CNS时，首先要排除是不是由于操作不当而造成的污染，继而要结合采样送检次数和患者临床表现来综合判断其是否为致病菌。
　　 本研究中，血培养阳性病原菌占比最高的科室是重症医学科，其次是血液内科和急诊重症病区。重症医学科均为危重患者，需要用各种治疗方式和多种抗菌药物来延续生命，侵入性治疗相对较多，而血液内科患者大多以白血病为由入院，化疗和免疫抑制剂使患者机体免疫功能降低，对外界的防御能力下降，因此这两个科室的血培养阳性病原菌占比相对于其他科室较高。为了避免院内感染的爆发，要注意防护，重视无菌操作，密切关注患者病情进展，做好清洁工作，尤其是对血培养阳性率高的科室。 　　 本研究中，CNS、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌多重耐药较为严重，与李冬梅等[15]的研究结果相似。其中耐甲氧西林CNS的比例（66.9%）高于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（25.0%），与国内文献[16-18]研究一致。未发现对利奈唑胺、万古霉素耐药的葡萄球，仍可作为临床推荐用药。但是有研究发现存在对万古霉素敏感性下降的菌株，应加强葡萄球菌属对万古霉素耐药性的监测[19]。
　　 肠球菌属中粪肠球菌对呋喃妥因、青霉素的耐药率均高于屎肠球菌（P<0.05），与陈明慧等[20]研究结果相反，可能是地域差异或因本研究数据较少而引起不一致，后续将增加大样本监测结果的验证。未发现对利奈唑胺、万古霉素耐药的肠球菌属，万古霉素等高度敏感的抗菌药物仍作为出现高耐药长球菌属时的首选治疗药物。在引起该院患者血流感染的革兰阴性菌中，出现了较高比例的产ESBL和对包括亚胺培南在内的碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌，亚胺培南在产ESBL的肠杆菌引起的血流感染治疗中，被作为有效治疗药物，在实际工作中应结合药敏结果合理选择抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌都保持着较好的抗菌活性，可考虑作为临床治疗用药。本研究还发现对多种抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌，与马梦亭等[21]的研究结果相似，应当引起重视，避免出现多重耐药菌引起的医院感染暴发。本研究中铜绿假单胞菌对多种抗菌药物敏感性较高，该结果还需要后续大样本量监测结果的验证。
　　 综上所述，深圳某医院2016-2018年血培养阳性病原菌以葡萄球菌属、肠杆菌科为主，主要分布在重症医学科。葡萄球菌对青霉素类、肠杆菌科对头孢类、鲍曼不动杆菌对喹诺酮类和头孢类的耐药性较高，应结合药敏结果合理选择抗菌药物，同时继续加强药敏监测。
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　　（收稿日期：2020-02-20） （本文编辑：田婧）
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