血液透析联合腹膜透析治疗终末期肾病的临床效果

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　　 【摘要】 目的：探討血液透析（HD）联合腹膜透析（PD）治疗终末期肾病（ESRD）的临床效果。方法：选取2015年3月-2017年3月本院收治的84例ESRD患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，各42例。对照组行PD治疗，观察组在对照组基础上联合HD治疗。比较两组治疗前及治疗6个月后血液生化、电解质及营养指标变化，并对两组尿素清除指数（Kt/V）、肌酐清除率（Ccr）和达标率及并发症进行分析。结果：治疗6个月后，两组血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、甲状旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血磷（IP）与钾（K）均低于治疗前，血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗6个月后，观察组BUN、PTH、血β2-MG水平均低于对照组，ALB、Hb均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组Scr、IP与K比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组平均总Kt/V和平均每周总Ccr值及达标率均高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：PD联合HD治疗ESRD的效果较好，可纠正代谢紊乱，降低单一应用PD或HD透析不充分所导致的并发症多等风险。
　　 【关键词】 终末期肾病 血液透析 腹膜透析 联合治疗
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical effect of hemo dialysis （HD） combined with peritoneal dialysis （PD） in the treatment of end-stage renal disease （ESRD）. Method： A total of 84 ESRD patients admitted to our hospital from March 2015 to March 2017 were selected as research objects， according to the random number table， they were divided into observation group and control group， 42 cases in each group. PD was used in the control group， HD was used in the observation group on the basis of the control group. The changes of blood biochemical， electrolyte and nutritional indexes before and 6 months after treatment were compared between the two groups， the urea clearance index （Kt/V）， creatinine clearance rate （Ccr）， the rate of reaching the standard and complications were analyzed betwwen the two groups. Result： After 6 months of treatment， the concentrations of serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）， parathyroid hormone （PTH）， β2-microglobulin （β2-MG）， serum phosphorus （IP） and potassium （K） in the two groups were lower than those before treatment， and serum albumin （ALB） and hemoglobin （Hb） were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; after 6 months treatment， the levels of BUN， PTH and β2-MG in the observation group were lower than those in the control group， ALB and Hb were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences in the concentrations of Scr， IP and K between the two groups （P>0.05）. The average total Kt/V， average weekly Ccr and the rate of reaching the standard in the observation group were higher than those in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PD combined with HD is effective in treating ESRD， which can correct metabolic disorder and reduce the risk of complications caused by PD alone or HD inadequate dialysis. 　　 终末期肾脏病（end stage-renal disease，ESRD）是指各种慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）导致肾脏功能渐进性不可逆性减退或丧失的终末阶段[1]，其临床表现包括恶心、呕吐等胃肠道症状，心衰、气短等心血管系统症状以及烦躁、抑郁等神经系统症状。实验室检查可发现血肌酐升高、血色素降低、血红蛋白降低、电解质紊乱、钙磷紊乱及甲状旁腺激素（PTH）升高等。ESRD需要肾移植、血液透析（hemo dialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal ialysis，PD）的肾脏替代治疗方法，而由于肾源的短缺及匹配困难，肾移植不作为肾脏替代治疗的首选。HD和PD是目前临床治疗ESRD有效方法，而单一使用HD或PD均可能造成透析不充分，并发症多等不足[2]。本研究采用PD+HD联合治疗ESRD，旨在为临床提供可选择借鉴的透析方式，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2015年3月-2017年3月当阳市人民医院收治的84例ESRD患者作为研究对象。（1）纳入标准：①诊断均符合ESRD相关诊断标准[3];②肾小球滤过率（GFR）<15 mL/（min·1.73 m2）或尿素清除指数（Kt/V）<2.0，需行PD和HD等肾脏替代疗法;③进行肾脏替代治疗但心肺等脏器功能尚可的患者。（2）排除标准：①腹腔和腹部广泛感染粘连;②严重心肺功能不全、严重高脂血症、严重精神疾病、凝血功能障碍及恶性肿瘤的患者;③不确定持续在当阳市人民医院进行肾脏替代治疗的患者。按照随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各42例。所有患者均签署知情同意书，并且本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 两组患者在透析期间，控制血压和血糖，并根据患者具体病情给予促红细胞生成素（EPO）、叶酸、左卡尼汀、铁剂、骨化三醇等常规药物治疗。（1）对照组行PD治疗，选择常规腹部正中线旁脐下3 cm处手术切开置管，插植Tenchhoff透析管，Y型管路装置，采用标准持续非卧床性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）方案，即每次使用透析液2 L，每天交换透析液4次，透析液白天在腹腔内留置4～5 h，晚上留置10～12 h，每周透析5～6 d，亦可以根据患者个体差异调整透析液量和透析次数。（2）观察组在对照组方案基础上联合HD治疗，采用费森尤斯4008或4008s血液透析机，选择Fs60透析器，碳酸氢盐透析液，血管通路为中心静脉置管或者动静脉内瘘，血流量为250～300 mL/min，每周透析1～2次，4 h/次。
　　1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗前及治疗6个月后血液生化、电解质及营养指标变化，其中包括血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、甲状旁腺素（PTH）、血β2-微球蛋白（β2-MG）、血磷（IP）、血钾（K）及血清白蛋白（ALB）和血红蛋白（Hb）。依据《终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案》计算Kt/V和肌酐清除率（Ccr）[4]。（1）总Kt/V=腹透液尿素清除率（腹透Kt/V）+残肾尿素清除率（残肾Kt/V）。①腹透Kt/V=腹透液尿素氮浓度/血尿素氮浓度×24 h腹透液出量（L）×7。
　　②残肾Kt/V=尿素氮浓度/血尿素氮浓度×24 h尿量（L）×7。（2）每周总Ccr=（腹透液Ccr+残肾Ccr）×7。①腹透Ccr=腹透液肌酐浓度/血肌酐浓度×24 h腹透液出量（L），②残肾Ccr=尿肌酐浓度/血肌酐浓度×24 h尿量（L）。随访2年，观察两组平均Kt/V、Ccr值、达标率及并发症（低蛋白血症、腹膜感染、心血管疾病、脑卒中等）发生情况，其中血液透析达标标准：患者自我感觉良好，血压控制良好（<140/90 mm Hg）;没有明显的液体负荷（<3%体重）;轻微酸中毒（血HCO3≥22 mmol/L），血清ALB≥35 g/L，Hb>100 g/L且Kt/V达1.2～1.3;轻微肾性骨病;周围神经传导速度和脑电图正常[5]。
　　1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组基线资料比较 两组患者在性别、年龄、原发病、透析时间等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组治疗前后血液生化、电解质及营养指标比较 治疗前，两组各项血液生化、电解质及营养指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗6个月后，两组Scr、BUN、PTH、血β2-MG、IP与K均低于治疗前，ALB、Hb均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗6个月后，观察组BUN、PTH、血β2-MG水平均低于对照组，ALB、Hb均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组Scr、IP与K浓度比较，差异均無统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 两组平均Kt/V、Ccr值及达标率比较 观察组平均总Kt/V和平均每周总Ccr值及达标率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组并发症发生情况比较 随访2年，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.421，P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 ESRD是CKD的最终结果，而导致其发生的因素，主要包括糖尿病肾病（43.2%）、高血压肾损害、肾小球肾炎、多囊肾等[6-7]。按美国肾脏病基金会K-DOQI对CKD的分期方法，ESRD属于第5期严重肾衰竭阶段，出现尿毒症状，需要及时肾脏替代治疗。目前HD和PD是治疗ESRD有效的肾脏替代疗法。HD是一种血液净化疗法，可替代正常肾脏部分排泄功能，但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能，是治疗ESRD最为有效的措施之一。血液透析疗法可以帮助可逆性尿毒症度过危险期，维持ESRD患者生命。HD是根据膜平衡原理将患者血液与一定化学成分的透析液同时引入透析器，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透、弥散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗的目的[8-9]。其优点是可以快速有效地清除患者体内废物和水分，对小分子清除率较PD高。缺点是透析治疗中或治疗后，可能出现头晕、恶心、疲倦等不适，而每次治疗均有血液流失，贫血状况明显，且在透析中，体内水分及血压变化大，长期不利于心肺血管系统[10-12]。PD是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理清除机体代谢废物和潴留过多的水分，并随废旧透析液排出体外，同时由腹透液中补充必要的物质。不断更换新鲜腹透液，则可达到清除毒素，脱水，纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。PD尤其是CAPD，具有设备简单，易操作，实用有效，价格低廉，安全等优点，与HD比较，PD对中分子物质的清除更有效，对残存肾功能的保持更好，并且对机体内环境影响小。其缺点是清除量有限，超滤量不易控制，透析不充分，发生腹膜炎、低白蛋白血症、神经病变等并发症发生率较高[13-15]。周岩[16]认为，PD和HD各有其优、缺点，在临床应用上互为补充，两种透析方式对患者生存期的影响无明显区别，两者联合应用，既可以透析充分，也能提高患者生活质量、减少医疗费用，是一种治疗ESRD的新模式。文献[17-19]证实，PD和HD联合应用，可明显降低血液生化指标（Scr、BUN、PTH、β2-MG等）和电解质（IP、血K）水平，同时提高ALB和Hb等营养指标水平，使Kt/V达到K-DOQI2006指南标准。刘素芳[20]通过计算机检索知网、万方、维普、MEDLINE等数据库，收集建库至2016年12月相关腹膜透析联合血液透析治疗终末期肾脏病对照研究，采用Rev man5.3软件对符合纳入标准的17篇文献进行meta分析，结果显示PHD较单纯腹膜透析，患者肾功能指标、营养状态得到显著改善，并发症发生率显著降低，生活质量明显提高。 　　 本研究结果显示，治疗后，两组Scr、BUN、PTH、血β2-MG、IP与K均低于治疗前，ALB、Hb均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组BUN、PTH、血β2-MG水平均低于对照组，ALB、Hb均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组Scr、IP与K比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组平均总Kt/V和平均每周总Ccr值及达标率均高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究结果与上述研究报道一致，但本研究样本较少，需要今后大样本进一步研究观察。
　　 综上所述，PD联合HD治疗ESRD的效果较好，可纠正代谢紊乱，降低单一应用PD或HD透析不充分所导致的并发症高等风险，值得临床推广应用。
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　　（收稿日期：2020-03-17） （本文编辑：董悦）
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