血压升高对不同性别心血管靶器官的影响

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　　 【摘要】 目的：探討血压升高对不同性别心血管靶器官的影响。方法：男性受试者共247例，血压正常（NBP）组113例，血压升高（EBP）组134例;女性受试者共239例，NBP组90例，EBP组149例。分别检测肱踝脉搏波传导速度（baPWV）、踝臂指数（ABI）及颈动脉内-中膜厚度（IMT），并行超声心动图检查。结果：EBP组中，男性左房内径（LAd）、左心室舒张末期内径（LVEDd）均较NBP组明显增大（P<0.05）;舒张末期室间隔厚度（IVSd）及左心室后壁厚度（LVPWd）均较NBP组明显增厚（P<0.05）;左心室每搏量（SV）、心输出量（CO）及左室心肌质量（LVM）均较NBP组明显增加（P<0.05）。EBP组中，女性LAd较NBP组明显增大（P<0.05）;SV及CO均较NBP组明显增加（P<0.05）。EBP组中男性LAd、LVEDd、IVSd、LVPWd、LVM及CO均明显高于女性（P<0.05）。与NBP组比较，EBP组男性和女性的baPWV均明显增快（P<0.05）;而ABI均明显低于NBP组（P<0.05）;与NBP组比较，EBP组男性颈动脉IMT明显增厚（P<0.05）。EBP组中男性ABI低于女性（P<0.05），男性颈动脉IMT厚于女性（P<0.05）。结论：血压升高对男性及女性受试者心脏表型的主要不同影响在于：男性血压升高的左室壁较血压正常明显增厚，且LAd、LVEDd、LVM均明显增大，而女性仅LAd增大。血管表型差异则为血压升高的男性的颈动脉IMT较血压正常的明显增厚，对女性无明显影响。
　　 【关键词】 血压升高 心血管 性别
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of elevated blood pressure on cardiovascular target organs of different genders. Method： There were a total of 247 male subjects， 113 cases in the NBP group and 134 cases in the EBP group， there were 239 female subjects， 90 cases in the NBP group and 149 cases in the EBP group. Brachial pulse wave conduction velocity （baPWV）， ankle-brachial index （ABI） and carotid intima-media thickness （IMT） were detected， and echocardiography was performed. Result： In the EBP group， the LAd and LVEDd of men were significantly increased compared with those of the NBP group （P<0.05）; both IVSd and LVPWd were significantly thicker than those of the NBP group （P<0.05）; SV， CO and LVM all increased significantly compared with the NBP group （P<0.05）. In the EBP group， the LAd of the women was significantly larger than that of the NBP group （P<0.05）; both SV and CO increased significantly compared with the NBP group （P<0.05）. LAd， LVEDd， IVSd， LVPWd， LVM and CO in the EBP group were significantly higher than those in the women （P<0.05）. Compared with the NBP group， baPWV increased significantly in both men and women in the EBP group （P<0.05）; ABI was significantly lower than that of NBP group （P<0.05）; compared with the NBP group， the carotid artery IMT in the EBP group was significantly thickened （P<0.05）. ABI of male was lower than that of female in the EBP group （P<0.05）， carotid artery IMT in male was thicker than that in female （P<0.05）. Conclusion： The main differences between the cardiac phenotypes of male and female subjects with elevated blood pressure were as follows： the left ventricular wall of the male subjects with elevated blood pressure was significantly thicker than the normal blood pressure， and the LAd， LVEDd and LVM were significantly increased， while the LAd of the female subjects was only increased. The vascular phenotypic difference is that the carotid artery IMT of the men with elevated blood pressure is significantly thicker than that of the normal blood pressure and had no significant effect on the women. 　　
　　 原发性高血压是心血管疾病中最常见的导致心脏及血管等靶器官病变的重要因素之一[1-2]。与血压正常人群比较，高血压患者发生心脑血管病等并发症的风险较血压正常的人群更高[3]。近期，Zhang等[4]发表在《美国心脏病学会杂志》的一项研究显示，年轻时的收缩压与舒张压和老年患心衰的风险独立相关，与收缩压小于120 mm Hg相比，大于130 mm Hg与心衰风险增加37%相关，与舒张压小于80 mm Hg相比，80 mm Hg及以上的舒张压与心衰风险增加21%相关。而年轻成人的血压可预测老年血压，青少年或年轻成人血压升高（elevated blood pressure，EBP）个体以后发生持续性高血压及病理后果的风险更大[5]。目前很多研究主要关注高血压指南所定义的高血压患者的预防、检测、评估和治疗，较少有研究调查年轻成人轻度血压升高的血流动力学机制及其对靶器官的影响[6]。因此本研究采用美国心脏协会/美国心脏病学院2017年指南推荐一种新的血压分类，即EBP，收缩压（SBP）介于120～129 mm Hg，舒张压（DBP）≤80 mm Hg[7]。其目的在于探寻EBP对心脏及血管等靶器官影响在不同性别中青年间的异同。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 收集2015年10月-2017年10月广东省惠州市第一人民医院体检者的相关资料。纳入标准：受检者年龄30～50岁。血压正常（NBP）组受检者为SBP<120 mm Hg和DBP<80 mm Hg。
　　根据2017年美国心脏病学会（AHA）指南所推荐的血压分类，即EBP，被定义为SBP 120～129 mm Hg和DBP≤80 mm Hg[7]。依据上述血压分类标准，将SBP 120～129 mm Hg和DBP≤80 mm Hg的受检者纳入EBP组。排除标准：超重和/或肥胖即体质指数（BMI）≥25.0 kg/m2;已经确诊并服用药物的糖尿病和高血压患者;血清总胆固醇<5.2 mmol/L、血清甘油三酯≥1.7 mmol/L和血清高密度脂蛋白胆固醇<0.9 mmol/L（男）或<1.0 mmol/L（女）;心电图见病理性Q波和/或ST-T改变的患者;伴心脏瓣膜疾病、心肌病、有心律失常及心力衰竭的患者;静息状态下左室壁节段性运动异常的患者;肾功能异常患者;甲状腺功能亢进和/或减退患者及曾经诊断肺源性心脏病患者。共488例受检者被纳入本研究，男性受试者247例，NBP组113例，平均年龄（39.98±8.20）岁，EBP组134例，平均年龄（40.42±6.43）岁。女性受试者共239例，NBP组90例，平均年龄（39.44±0.65）岁，EBP组149例，平均年龄（40.95±6.19）岁。所有入选者均详细采集病史、接受体格检查、常规心电图、实验室检查、颈动脉超声、动脉硬化监测和超声心动图检查。并且本次研究经过本院医学伦理委员会同意。
　　1.2 检查方法
　　1.2.1 一般情况信息采集 入选受检者均采集身高、体重、腰腹围等基本信息，并采集外周血进行实验室检查。计算体表面积（BSA），BSA（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×体质量-0.152 9;体质指数（BMI）=体质量（kg）/身高2（m2）。
　　1.2.2 动脉血压测量 以Sphygmomanomet程序为测量动脉血压的标准[8]。受试者坐位保持安静，将血压计袖带绑缚于右侧上肢，以5 min为间隔，连续测量3次血压，取3次测量之平均值。
　　1.2.3 动脉硬化参数检测 采用全自动动脉硬化检测仪（VP-1000，日本Colin公司）检测动脉硬化状况，受试者保持安静状态15 min，仰卧位于检查床接受检测。（1）踝臂脉搏波传导速度（baPWV）是指上臂至脚踝间脉搏波在血管中的传播速度，该指标已成为检测动脉管壁弹性功能较经典的办法，可用于评价心血管事件的危险因素[9]。脉搏波传播速度（PWV）在弹性良好的动脉中范围较为固定;在早期动脉硬化时，因动脉弹性的降低早于形态学变化，而出现动脉管壁僵硬度增加的表现，PWV因之增快。动脉硬化程度的评价可依据baPWV值：baPWV<1 400 cm/s提示周围动脉僵硬度正常;baPWV 1 400～1 800 cm/s提示周围动脉轻度硬化;baPWV>1 800 cm/s提示周围动脉硬化。根据受试者的身高检测仪测量上臂至脚踝间的距离即脉搏波的传播距离“L”，脉搏波由上臂传导至脚踝的时间为“T”，脉搏波传导速度计算：PWV=L/T;比较双侧的baPWV值，将双侧中最高值作为受试者的baPWV。（2）踝臂指数（ABI）是指一侧下肢踝部的动脉收缩压与同侧上肢肱动脉的收缩压之比值，反映的是动脉结构，与外周动脉的开放情况有关，能用于判断外周动脉粥样硬化。ABI≤0.9或ABI≥1.4均为异常：ABI≤0.9病变血管处血流出现不同程度减少，动脉有可能阻塞;ABI≤0.8动脉阻塞的可能性极高;0.5≤ABI<0.8至少一处发生动脉阻塞，ABI<0.5多处发生动脉阻塞;ABI≥1.4血管有可能钙化[10]。ABI计算：一侧ABI=一侧踝动脉收缩压/同侧肱动脉收缩压;据公式计算左右双侧ABI，取其低值作为该受试者的ABI。
　　1.2.4 颈动脉内-中膜厚度（IMT）测量 依据2009年卫生部頒布的《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》标准：颈动脉及锁骨下动脉IMT≥1 mm为增厚;局限性IMT≥1.5 mm为粥样硬化斑块形成。IMT增厚和/或粥样硬化斑块形成为动脉粥样硬化病变的表现[11]。本研究颈动脉超声检查使用GE VIVID E9彩色超声诊断仪（美国GE公司），配备12-3线阵探头，探头频率5～11 MHz。测量颈动脉IMT分别位于颈总动脉远段靠近膨大部约1 cm处、膨大部及颈内动脉起始部近段1 cm处之后壁。取3处测量的平均值作为该受检者颈动脉IMT。颈动脉超声检查均由同一位血管超声专科医生承担，以降低主观误差。 　　1.2.5 超声心动图检查 超声心动图检查使用GE VIVID E9彩色超声诊断仪（美国GE公司），配备M5S心脏探头，频率范围1.7～3.3 MHz。受试者保持安静，左侧卧于检查床，平静呼吸。胸骨旁左室长轴切面观，测量以下数据：左房内径（LAd）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、舒张末期室间隔厚度（IVSd）、左心室后壁厚度（LVPWd）、左室射血分数（LVEF）、左心室每搏量（SV）、心输出量（CO）。根据Devereux公式计算以下参数：左室心肌质量（LVM），LVM（g）=1.04×[（LVEDd+PWTd+IVSTd）3-LVEDd3]-13.6[12]。超声心动检查由同一位超声心动图医师检查以减少主观差异。
　　1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 一般情况及代谢指标比较 男性受试者共247例，NBP组113例，EBP组134例。EBP组男性受试者的年龄、心率（HR）、甘油三酯及空腹血糖与NBP组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;SBP、DBP、总胆固醇及BMI均明显高于NBP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。女性受试者共239例，NBP组90例，EBP组149例。EBP组女性受试者的年龄、HR、BMI、甘油三酯及空腹血糖与NBP组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;EBP组SBP、DBP及总胆固醇均明显高于NBP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。EBP组男性SBP和DBP均高于女性（P<0.05）;NBP组中男性和女性各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 超声心动图检查比较 EBP组中，男性LAd、LVEDd均较NBP组明显增大（P<0.05）;IVSd及LVPWd均较NBP明显增厚（P<0.05）;SV、CO及LVM均较NBP组明显增加（P<0.05）;两组LVEF比较，差异无统计学意义（P>0.05）。EBP组中，女性LAd较NBP组明显增大（P<0.05）;SV及CO均较NBP组明显增加（P<0.05）;两组LVEDd、IVSd、LVPWd、LVEF及LVM比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。EBP组中男性LAd、LVEDd、IVSd、LVPWd、LVM、SV及CO均明显高于女性（P<0.05）;NBP组中男性与女性各项检查指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 动脉硬化指标比较 与NBP组比较，EBP组男性和女性的baPWV均明显增快（P<0.05）;而ABI均明显低于NBP组（P<0.05）;与NBP组比较，EBP组男性颈动脉IMT明显增厚（P<0.05），两组女性颈动脉IMT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。EBP组中男性ABI低于女性（P<0.05），男性颈动脉IMT厚于女性（P<0.05）;NBP组男性与女性各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　 既往文献[13]研究显示，在14～39岁的年轻人群中，大量队列（n=1 940）的CO和HR增加，左心室质量增加，与高血压前期和高血压相关。本研究男性受试者EBP组IVSd及LVPWd均较NBP组明显增厚，LAd、LVEDd、LVM也均较NBP组明显增加。而EBP组女性受试者仅LAd较NBP组增加，LVEDd、IVSd、LVPWd及LVM均未见明显改变。由此说明血压升高已经使心脏结构发生改变，男女之间略有不同。本研究进一步比较发现，EBP组中，男性SBP及DBP均高于女性，或许为该组中男性LAd、LVEDd较大，IVSd、LVPWd较女性稍有增厚，LVM大于女性的原因。本研究中EBP组，无论男性，还是女性受试者，其总胆固醇值均高于NBP组，说明早期血压异常亦会伴有血脂的紊乱。
　　 Chiara等[5]研究的主要发现是与年轻成人高血压相关的关键心血管表型也存在于EBP个体中，并且在男性和女性之间的表现存在显著差异。本研究中男性及女性EBP组SV及CO均明显高于NBP组（P<0.05），并且EBP组中男性的SV及CO亦明显高于女性，这与本研究一致。笔者同时观察到CO增加与男性和女性的EBP和高血压相关，即使调整体表面积后也是如此。这意味着CO升高并不单纯继发于体型增大，而是可能代表年轻成人血压早期升高涉及的主要血流动力学障碍。Romero等[14]在他们的单纯以舒张期高血压为主的年轻患者中也描述了高动力性、高CO表型，尽管他们的队列非常小（n=46），然而，他们的数据表明，在年轻人中，高动力循环可能也参与了单纯舒张期高血压的发病机制。有研究表明，血流动力学变化是递增的，而不仅仅局限于高血压的诊断，因此，CO增加可能代表参与血压早期升高的共同启动机制[5]。
　　 尽管CO升高在两种性别受试者中很常见，但机制不同，高血压男性主要表现为心脏表型，外周血管阻力（PVR）较低或正常，而女性主要表现为与阻力血管和大动脉相关的血管表型，特征为PVR和主动脉脉搏波传导速度（aPWV）升高[5]。检测動脉硬化的无创检查指标baPWV增快，则动脉管壁的顺应性降低，同时血管壁的僵硬度增高[15]。即PWV越快，动脉的弹性越差，僵硬度越高，PWV反映了动脉的弹性功能改变[16]。而血管弹性减低是影响心血管疾病的独立危险因素一[17]。本研究中EBP组baPWV均较NBP组明显增快，并且无性别差异，说明EBP对男性及女性受试者的血管僵硬度都有不良影响。另一临床常用指标ABI反映的是动脉结构，与外周动脉的开放情况相关。本研究中，EBP组ABI均较NBP组减低，提示血压升高可导致受试者外周血管血流较正常血压水平状态下减低，并且该效应亦无明显性别差异。 　　 动脉粥样硬化的早期特征性表现为颈动脉IMT增厚，颈动脉粥样硬化可作为全身动脉粥样硬化的首要反映窗口，故其可视为全身动脉粥样硬化的主要参考指标之一[18]。本研究颈动脉IMT厚度表现出明显性别差异：EBP组男性较NBP组明显增厚，两组女性受试者则无明显差异。据此，EBP对动脉硬化的影响在男性中早于女性出现。EBP组男性颈动脉IMT较女性明显增厚，可能与男性甘油三酯高于女性有关，当然不能除外男性吸烟者可能多于女性这一影响因素。
　　 本研究亦显示，EBP可以使男性及女性的心脏结构发生重构，其主要不同在于心脏表型：男性受试者IVSd及LVPWd均较NBP组明显增厚，且LAd、LVEDd、LVM明显增加;而女性受试者仅见LAd的增加。血管表型差异则为男性受试者EBP组颈动脉IMT较NBP组明显增厚。余心脏及血管表型变化趋势则在两种性别间较为相似。因此，对那些有发展为持续性高血压高风险的个体进行适当的干预和随访是重要的，年轻的时候控制血压和血脂是有效预防老年心血管疾病的方法。本研究尚存在局限性，血压测量基于单次测量的结果并分组，不能排除年轻参与者中可能存在的白大衣效应。同时本抽样调查缺乏代表性，期待后续研究弥补不足之处。
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　　（收稿日期：2020-03-06） （本文編辑：张爽）
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